医保管理工作中精细化管理的应用

王松岩

北京市石景山医院，北京 100043

为了能够让人们享受到更好的服务，并且提升医疗卫生服务水平，我国在2009年启动医疗体制进行改革，当前的医疗保险虽然已经取得一定的效果，但是在管理上依然存在着一些问题。 应用积极完善医保，发挥精细化管理的目的，更好地调动工作人员积极性，充分发挥工作人员的团结协作精神，让医保能够更好地发展，这不仅要从管理制度、审核体系等方面，积极和医护人员进行沟通，还需要能够加大宣传力度，合理使用5S 技术等，使医保能够真正发挥自身的价值，为人们提供帮助，解决当前社会矛盾，帮助社会更好地向前发展，实现新时代下我国社会的发展要求。

1 医保管理工作中精细化管理应用重要性

1.1 规范诊疗行为

精细化管理的目的较为明显，而且在管理上从质量、过程、细节等多个方面加以深入。 通过这一方法就能够更好地帮助医疗工作人员了解自身工作的内容和目的，对医疗工作人员的行为加以规范，通过合理检查、治疗等方法来减少不合理成本的增加，减少患者在患病时的负担，让人们能够更加满意，促进医保管理工作更加稳定的发展[1]。

1.2 确保医保资金安全

通过精细化管理能够对医保管理工作的整个过程进行分析，及时发现医疗工作人员错误行为。 一旦在这其中出现问题，就能够在第一时间进行解决，通过精细化管理保证医保资金的合理使用[2]。与此同时，在精细化管理的支持下，医疗工作人员能够更加配合工作，并且更加认真地对参保人员的信息进行核实，能够保证参保人员信息准确，也就能够让医保资金更加有效的使用。

2 在医保管理工作中应用精细化管理的目的

2.1 调动工作人员积极性

在精细化管理的基础上，能够始终以工作人员为基础，并不会采取强制措施，而且还会有效激励工作人员更加认真进行工作[3]。将精细化管理应用于医保管理中，能够改变工作人员的角色，不仅仅是工作的执行者，也是工作的审查者，不仅要遵循我国有关于医保管理工作方面的相应政策，还可以基于此提出自己的看法。 通过将精细化管理应用于医保管理工作中，能够让具有较高责任心的工作人员更好发挥自身作用。 与此同时，在医保管理工作中，还会根据医疗工作人员的工作内容或取得的成果，来为其制定相应奖励制度，让工作人员能够更加努力工作。

2.2 发挥团结协作精神

在精细化管理的帮助下，医疗管理工作的工作人员能够努力工作，同事之间更加协调，并且追求高效、高水平的工作质量[4]。医保管理工作内容涉及到多个部门，通过将精细化管理应用于医保管理工作中，就能够让各个部门能够更好配合，完成医保管理工作，还能够让患者满意。

2.3 实现共同发展

精细化管理就是基于满意所开展，是要为人们创造更多价值。对于医保管理工作人员，应该以参保人的利益为主，不仅要为其提供满意服务，还要减少资金投入。精细化管理的提出就能够很好地实现这一点，在获取最佳效益的同时，不会出现浪费行为。 将精细化管理应用于医保管理工作中，就能够实现参保人、医院和医保管理部门的共同发展。

3 医保管理工作中精细化管理应用措施

3.1 建立完善医保考核制度

应用精细化管理需要积极完善医保考核制度，并且根据具体实际情况来明确医保管理工作的重要内容，来避免出现不必要的风险[5]。在落实医保制度时，要根据具体实际情况，及时补充或者是更新相关制度，根据医保的相应要求，制定医保考核制度，从服务质量、收费管理等方面进行考核。 对于医保服务情况加以了解，及时发现其中所存在的问题，并且要在此基础上来对相关负责人进行教育，提出改进方案。针对一些重要问题，要针对性地处理，提高医保政策的执行能力，让医护人员能够对自己的行为负责，帮助医院更加稳定的发展。

3.2 引进智能审核系统

为了能够满足当前信息技术下大数据的相应要求，在应用精细化管理构成中，应该积极引进先进信息技术来对医保管理工作进行审核[6]。 并根据各地区对于医保管理方面所提出的规则来进行核实，将出现的问题及时和相关部门进行沟通，纠正其中出现的问题。 与此同时，通过对智能审核系统的应用，还能够对临床情况有所掌握，达到事前、事中和事后的整个过程控制。如果发现不符合医保政策相应行为时，能够与医护人员进行沟通，让医护人员在指导下及时解决问题。减少医保违规行为的出现，让医保管理能够更好地实现智能化控制，提升医保管理工作质量[7]。 此外，为了能够让患者享受更多服务，应该按照相关要求来开展线上医疗服务模式，改变以往传统的服务模式，在完善患者服务流程。

3.3 加大宣传力度

因为医保管理工作自身具备专业性强的特点，而且还会在工作中涉及到很多的内容，所以如果工作人员在这其中没有加以注意，很容易出现问题，影响最终的医保管理工作效率。所以，为了能够推动医保管理工作更加稳定的开展，并且提升医保的执行能力，应该开展广泛宣传，可以从以下几点来进行：①每个季度都对工作人员进行培训，让工作人员能够有效地了解关于医保方面的相关制度。规范工作人员的行为，相关部门也需要对医保管理工作质量进行检查，保证精细化管理能够真正落实到实处[8]。 ②邀请医保管理方面的专家开设座谈会，通过座谈解决工作人员的困惑，让工作人员能够真正了解医保方面的相关内容。与此同时，医院也可以在这其中根据相关部门所提出的建议来完善医保管理制度，更好地提升医保管理水平。③对于新员工入职，应该先进行培训，让新员工能够了解医保政策，并且为其制定相应考核制度，保证工作人员在正式工作后能够更加顺利，避免出现不必要的问题。④在医院设立宣传栏，或者是通过微信公众号的方法来及时发布关于医保管理方面的制度，让人们能够对医保内容有所了解，这样人们才能够更加配合医保管理工作的开展。⑤针对访问的家属，应该积极回应，并帮助解决相关问题。如果在这其中遇到一些问题不能够在第一时间进行解决，应该积极与管理部门进行联系，确保患者的问题能够得到有效解决，维护患者的自身权益。

3.4 积极和医院医护人员沟通

如果想要让医保管理工作能够真正覆盖全方面，则需要有相关医护人员的配合[9]。 医院对医保方面的政策和内容进行宣传，并且对医院所发展的具体情况加以分析，让医院医护人员能够更好地了解医保制度及内容。与此同时，在应用精细化管理过程中，应该定期进行查房，积极和医护人员进行交流，对医保政策的执行情况加以掌握，并且积极收集患者和医护人员的建议，并将其进行记录。 根据所收集的意见定期对原本的工作内容进行修正，及时解决问题。 此外，医院还可以为其设置查询窗口，通过查询窗口的及时了解患者的费用情况，根据具体费用来制定医保计划。

3.5 积极打击骗保行为

为了能够更好地保证医保资金的安全，保证参保人员的合法权益，应对骗保行为加以重视。 当前，很多地区都已经将骗保行为作为医保管理的重要内容。 相关部门应该开展自查工作，并且召开会议，着重讲解打击骗保行为的意义，更好地保证基金安全，提高医保政策的执行能力。要求相关科室根据相关制度来积极开展诊疗工作，对医生的行为加以规范。此外，科室的医护人员应该在工作过程中能够更加合理地对治疗和用药进行检查，并且记录社保登记时间。 相关科室要积极提升管理水平，保证登记流程的顺利完成。 在记录中要重点对患者身份和信息的核实，避免出现顶替等行为出现。 此外，要对医护人员所提出的问题进行解决，更好地提升医护人员的防范意识，让医保管理工作能够顺利完成。

3.6 合理运用5s 技术

在精细化管理中运用5S 技术，能够更好地提升其管理效果。通过应用5S 技术，能够为其医保管理工作营造一个良好的工作环境，这也是当前减少医保管理成本投入，改善医保管理环境的重要方法。 5S 是能够让医保管理工作顺利运行的关键，能够让其相关工作人员的分工更加明确，每一个人都能够明确自身的责任。 在医保管理中对其流程进行简化，就能够减少医保管理工作的日常工作内容，并且为工作人员顺利开展工作提供相应帮助。 5S 技术的实际内容就是指分类、简化、整改、标准化和自律，这5 个方面内容都是能够规范医保管理工作的重要方法，需要能够引起医保管理工作人员的注意。

3.7 实施三级质控

当前，在应用精细化管理过程中应该让医院的所有工作人员都能够加以配合。根据具体实际情况，来为其制定三级质保管理体系， 对其医院的医生进行有效管理，并且由经验丰富的护士、医疗组长等人员来构成二级质保管理体系[10]。 在落实过程中，要能够将相关制度应用其中，更好地保证医疗诊断过程的合理性。 医疗保险、质量管理等部门都应该严格按照相关制度来对医疗管理工作进行考核，对整个医保管理工作流程进行检查，让医保管理工作能够更好的实施。

4 结语

综上所述，在开展医保管理工作时，应用精细化管理，不仅能够让医护人员对医保方面的相关政策和内容有深入了解，而且还能够让医务人员更加具备责任心，对自己的行为负责，减少在医保管理中所存在的问题。与此同时，在精细化管理的基础上，也能够更好地提升医保管理工作质量，让医保的资金更加安全。 虽然在医保管理工作中所涉及到的内容较为复杂，但是在精细化管理的帮助下，就能够更好地提升医保管理工作水平，让医保管理工作更好地发挥自身的价值。