荧光腹腔镜在低位直肠癌侧方淋巴结清扫中的应用

王光林 马洪庆 孟泽松 李保坤 王飞飞 冯鋆 王贵英

1河北医科大学第四医院外二科（石家庄050011）；2河北医科大学第三医院（石家庄050051）

盆腔侧方淋巴结转移（lateral lymph node，LPLN）是中低位直肠癌术后局部复发的重要因素［1］。腹腔镜下盆腔侧方淋巴结清扫作为一种清除侧方淋巴结有效的治疗方法［2-3］，可显著降低直肠癌患者的局部复发率［4］。但由于骨盆侧壁解剖结构复杂，狭窄的骨盆间隙等因素大大增加了腹腔镜手术清除盆腔侧方淋巴结的难度［5］。故本研究利用吲哚箐绿标记（ICG）近红外线成像荧光腹腔镜技术指导中低位直肠癌患者侧方淋巴结的检测及清扫，选择于我院行直肠癌根治术及侧方淋巴结清扫的低位直肠癌患者30 例，将入组患者分为荧光腹腔镜组及非荧光腹腔镜组。探索荧光腹腔镜在侧方淋巴结清扫的可行性及安全性。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择于我院2019年1月至2020年6月实施手术治疗的30 例直肠癌患者分为荧光腹腔镜组（ICG 组）和非腹腔镜组（非ICG 组）。每位受试者均签署相关知情同意。纳入标准：（1）病理诊断为直肠癌，术前MRI 发现肿大的盆腔侧方淋巴结；（2）根据中国结直肠癌诊疗规范，需行手术治疗；（3）无明显手术禁忌；（4）年龄＜80 岁。排除标准：（1）严重心肺功能不全者；（2）白细胞总数＜4.00 × 109/L 或血小板计数＜90 × 109/L；（3）需联合脏器切除的患者。

ICG 组患者9 例，其中男5 例，女4 例；年龄55 ～76 岁，平均（60.14 ± 6.78）岁；体质量指数（BMI）（21.01 ± 2.89）kg/m2；ASA 评分Ⅰ分4 例，Ⅱ分3 例，Ⅲ分2 例；术前放化疗3 例；肿瘤大小为（3.5 ± 1.4）cm。非ICG 组患者21 例，男12 例，女9 例；平均年龄（58.28 ± 6.85）岁；BMI（20.89 ±3.03）kg /m2；ASA 评分Ⅰ分9 例，Ⅱ分9 例，Ⅲ分3 例；术前放化疗6 例；肿瘤大小为（3.4 ± 1.9）cm。两组患者临床一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法及评价指标ICG 组：麻醉成功后，用4.5号细针经肛门插入直肠黏膜，将2.5 mg/mL 的ICG（H20055881）缓慢注入肿瘤肛侧12 点、3 点、6 点及9 点的四个部位。每点约0.2 ～0.5 mL。0.5⁃1 后，通过荧光腹腔镜观察侧方淋巴结示踪情况，行直肠癌根治术。直肠肿瘤标本切除后，通过近红外摄像系统，使用ICG 荧光引导成像，沿髂外血管、髂总血管、闭孔窝、髂内血管依次清扫侧方淋巴结。非ICG 组：常规腹腔镜手术，在非荧光腹腔镜系行侧方淋巴结清扫。

1.3 观察指标（1）观察比较两组在术中相关指标如：术中失血量、中转开腹量、手术时间等；（2）观察比较术后恢复相关指标：术后拔尿管时间、住院时间、侧方淋巴结转移、术后并发症发生率等。

1.4 统计学方法利用SPSS 21.0 统计学软件进行分析，采用均数±标准差形式表示。计数资料采用χ2检验，计量资料采用方差齐性检验，若数据符合正态分布，进行t检验，若不符合正态分布，数据以中位数表示，采用Z检验进行分析。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较与非ICG组相比，ICG组术中失血量显著降低［（50.63±10.74）vs.（90.64 ±15.73），P=0.04］，LPLNs 数量显著增多［（8.5±3.9）vs.（4.1±1.8），P=0.03］。两组患者在手术时间、中转开腹率方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者术后恢复情况比较两组患者在术后并发症的发生、术后拔尿管时间、住院时间等方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3 讨论

侧方淋巴结转移是中低位直肠癌重要的转移途径之一，患者局部复发率增高，预后较差［6-7］。新辅助放化疗不能彻底根除存在转移的侧方淋巴结［8］。由于放化疗引起的组织水肿和骨盆侧壁复杂的解剖结构，侧方淋巴结清扫存在一定难度，增加了手术病人的术后并发症的发生［9］。以ICG增强显影、近红外荧光引导成像技术为支持的荧光腹腔镜，可以提供更高的组织穿透深度和更好的色差比［9-10］。荧光腹腔镜可以作为一种淋巴结示踪手段［11］，有助于区分淋巴结和非淋巴软组织，以增加术中对血管和神经的保护，并提高淋巴结清扫的准确性，提高阳性淋巴结检出率，从而提高根治度，减少术后复发。本研究就荧光腹腔镜在低位直肠癌侧方淋巴结清扫中的应用的安全性及可行性进行了探讨和研究。

表1 两组患者的术中情况对比Tab.1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups ±s

表1 两组患者的术中情况对比Tab.1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups ±s

ICG 组非ICG 组χ2/t 值P 值例数9 21手术时间（min）178.43±10.73 195.84±15.28 1.4 0.1失血量（mL）50.63±10.74 90.64±15.73 5.32 0.04 LPLNs 数量8.5±3.9 4.1±1.8 13.14 0.03转开腹手术［例（%）］0（0）1（8.33）0.73 0.39

表2 两组患者术后恢复情况对比Tab.2 Comparison of postoperative recovery between the two groups ±s

表2 两组患者术后恢复情况对比Tab.2 Comparison of postoperative recovery between the two groups ±s

ICG 组非ICG 组χ2/t 值P 值例数9 21侧方淋巴结转移［例（%）］2（22.22）3（14.29）0.27 0.48术后拔尿管时间（h）70.21±5.51 72.12±10.43 0.05 0.81术后出现并发症［例（%）］1（11.11）2（16.67）0.017 0.9住院时间（d）9.2±1.6 10.2±2.0 0.72 0.39

本研究显示，荧光腹腔镜利于识别淋巴组织及非淋巴组织，对于神经和血管起到了保护作用。与非ICG 组相比，ICG 组术中失血量明显减少［（50.63 ± 10.74）mLvs.（90.64 ± 15.73）mL，P=0.04］，LPLNs 的收获数量也更多［（8.5±3.9）vs.（4.1±1.8），P=0.03）］。两组在侧方淋巴结转移、手术时间、中转开腹、术后并发症、术后拔尿管时间、住院时间等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能是因为荧光腹腔镜技术可以为淋巴结检测提供更好的灵敏度和特异性。

综上所述，本研究表明，荧光腹腔镜技术可作为一种简便易行的辅助侧方淋巴结清扫的技术，在手术的准确性、根治性和安全性方面具有独特优势。荧光腹腔镜提高了阳性淋巴结检出率，从而提高了手术根治度，并减少了患者不必要的创伤及术后并发症，荧光腹腔镜在低位直肠癌侧方淋巴结清扫中的应用是安全可行的。