声触诊组织量化技术对甲状腺弥漫性病变背景下微小实性结节良恶性鉴别诊断的价值

谢雪琴，高转转，张盼盼，侯 银，张良西

（皖南医学院弋矶山医院超声医学科，安徽 芜湖 241001）

随着健康体检的普及和超声诊断技术的不断提高，甲状腺结节的检出率越来越高，其中恶性结节约占5%～10%［1］。有研究认为甲状腺弥漫性病变背景下结节恶性程度可能更高［2］，而在此背景下结节的声像图表现常不典型、复杂多样，且良恶性结节二维声像图表现具有诸多重叠交叉，给TI-RADS分级评估带来很大困难。声触诊组织量化（virtual tissue quantification，VTQ）技术作为一种新型超声弹性成像技术，通过测定ROI 局部组织的剪切波速度（shear wave velocity，SWV）量化组织硬度。本研究旨在探讨VTQ 技术鉴别甲状腺弥漫性病变背景下微小实性结节良恶性的价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象选取2017 年3 月至2020 年2 月本院甲乳外科收治的甲状腺弥漫性病变伴微小实性结节患者168例，男31例，女137例，男女比例为1∶4.4；年龄22～83 岁，平均（47.5±11.9）岁。共检出204 个结节，结节最大径3～10 mm，平均（6.5±2.1）mm；单发138 例（其中良性27 例，恶性111 例），多发30 例共66 个结节（其中良性23 个，恶性43 个）。所有病例均得到手术后病理确诊。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查方法采用SIEMENS S2000 彩色多普勒超声诊断仪，9L4 线阵探头，频率4～9 MHz，仪器内置VTQ 成像软件。患者取平卧位，抬高并充分暴露颈前区。先行常规超声检查，观察腺体的大小形态及回声，记录结节的位置、数目、大小、边缘、纵横比、内部回声、血流分级及钙化的大小形态等，并行TI-RADS 分类评估。随后启动弹性成像功能，嘱患者尽量屏住呼吸、避免吞咽，探头轻贴体表，取结节最大切面，取样框尽量避开粗大钙化及血管的干扰。连续测量7次SWV值，当显示SWV为X.XX m·s-1时认定为9.0 m·s-1；剔除最大值和最小值，取5 个数值的均数作为结节SWV值。

1.2.2 统计学方法采用SPSS 22.0 统计分析软件，计数资料比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。以病理结果为金标准，获得常规超声TI-RADS分级诊断恶性结节的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率。良恶性结节SWV 比较采用独立样本非参数检验。绘制ROC 曲线，选择约登指数最大时的切点作为最佳诊断临界点，计算曲线下面积（AUC），以病理结果为金标准，获得SWV 诊断恶性结节的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率。

2 结 果

2.1 手术病理结果168 例甲状腺弥漫性病变患者中桥本氏甲状腺炎87 例，结节性甲状腺肿69 例，甲状腺功能亢进5 例，甲状腺功能减退7 例。共检出204 个微小实性结节（最大径≤10 mm）。良性结节50 个，其中结节性甲状腺肿19 个；结节性甲状腺肿伴腺瘤样增生7 个，伴间质纤维化、钙化10 个；桥本氏甲状腺炎4个；腺瘤10个。恶性结节154个，均为分化型甲状腺癌，包括乳头状癌149个、滤泡状癌5个。

2.2 常规超声检查结果TI-RADS 分级诊断良恶性结节的结果见表1。诊断恶性结节的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率分别为77.92%、80.0%、92.31%、54.05%、78.43%。

2.3 VTQ 技术诊断结果甲状腺良恶性结节的声像图表现、SWV 测定及病理结果见图1、图2。恶性结节的SWV（3.25±1.59）m·s-1明显高于良性结节（1.82±0.41）m·s-1，差异有统计学意义（t=0.001，P＜0.01）。绘制ROC 曲线的曲线下面积（AUC）约0.899（图3），以SWV=2.38 m·s-1为截断点，SWV＜2.38 m·s-1诊断为良性，SWV≥2.38 m·s-1为恶性，VTQ 技术SWV 值对204 个结节诊断结果见表2。诊断恶性结节的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别为87.66%、90%、96.43%、70.31%、88.24%。

2.4 常规超声与VTQ技术诊断效能比较VTQ技术鉴别良恶性结节的灵敏度及阴性预测值和准确率均高于常规超声（P＜0.05），而特异度及阳性预测值无显著差异（P＞0.05）。

图2 甲状腺恶性结节

图3 SWV诊断甲状腺微小实性结节的ROC曲线

表2 VTQ技术SWV值对204个结节诊断结果

3 讨 论

高频彩超已成为临床甲状腺病变的首选检查方法，随着甲状腺癌的发病率不断升高，引起了医患的广泛关注。既往诸多研究［1，3-7］报道超声TI-RADS 分级评估、超声弹性成像、超声造影及FNA 等方法鉴别甲状腺结节良恶性，整体准确性在80.2%～88.31%不等。在甲状腺弥漫性病变背景下，由于腺体间质纤维组织明显增生、瘢痕化或呈大小不等的结节常伴腺瘤样增生等，超声表现为弥漫性不均匀的低回声，可出现网状纤维间隔的异常回声或散在性不均匀的低回声，多数病变组织变硬，对于结节的检出及良恶性的鉴别诊断均较困难，特别是最大径在10 mm以内的微小结节，二维声像图表现常不典型。本研究中常规超声TI-RADS 分级诊断的敏感度显著低于VTQ 技术。但目前临床普遍存在对于这些甲状腺微小结节的过度治疗，甲状腺结节良恶性的鉴别诊断直接关系到临床治疗方案的选择，因此提高诊断的准确性具有重要的临床意义。

本组资料病理学显示甲状腺良性结节多为结节性甲状腺肿、腺瘤，其病灶由大小不等的腺泡组成，具有良性病变的特点：呈膨胀性生长，可对周围组织挤压形成假包膜，且病灶内含有丰富的胶质，结节较软，组织硬度较小。本研究检出50个良性结节中有45 个显示其质地较软，SWV＜2.38 m·s-1，诊断为良性（图1），诊断准确率为90%（45/50）。另有5个良性结节误诊为恶性，其中3个结节为结节性甲状腺肿伴胶原化、钙化，部分结节伴腺瘤样增生，声像图显示其内部回声极不均匀，伴高回声和低弱回声，内部多发点状及小斑片状钙化。SWV＞2.38 m·s-1，可能是因为胶原纤维化、多发钙化造成ROI 内弹性硬度值较高。1个结节为桥本病伴良性结节，周边部低回声，中央部呈不均匀的偏高回声，SWV＞2.38 m·s-1，可能是由于大量炎性细胞浸润并纤维化形成相对较高的组织硬度而误诊。1 例结节伴灶区亚急性甲状腺炎改变而遗留未吸收的小结节局部组织坚硬所致。

甲状腺微小癌最大直径≤10 mm，以乳头状癌多见，本研究中占96.75%（149/154）。癌细胞呈乳头状结构，形成复杂的分支互相缠绕，排列紧密，肿瘤间质内有较多的纤维和血管，常伴有鳞状上皮化生、钙化砂砾体形成，向周围组织浸润黏连，活动度小，使其弹性减低，增加了组织的硬度，弹性剪切波速度较高。本研究中检出的154个恶性结节中，135个弹性成像显示结节较硬，SWV＞2.38 m·s-1，诊断为恶性（图2），诊断准确率达87.66%（135/154）。SWV 低于2.38 m·s-1的部分甲状腺乳头状癌可能是因为纤维化少或无，瘤结节偏软所致；其中2个微小乳头状癌超声显示其位于左侧叶外侧缘处被膜下，1个位于峡部，SWV＜2.38 m·s-1，瘤体直径4 mm，由于位置原因，二维声像图特征不明显，结节体积较小，可能不足以引起弹性成像的改变而导致对结节硬度的误判。5个滤泡状癌中3个结节SWV＜2.43 m·s-1，显示其硬度较软，可能因为滤泡状癌由不同分化程度的滤泡组成，癌组织内无乳头也无砂砾体形成，通常滤泡较小，间质内含丰富的薄壁血管，造成结节硬度低于乳头状癌，且二维声像表现为椭圆形的低回声结节，边界清晰，彩超显示其内丰富的血流信号。

本研究与以往研究报道的最佳临界点不同，王荣等［8］对129 个甲状腺结节的研究中以2.43 m·s-1作为临界点，詹嘉等［9］的研究结果为2.85 m·s-1。其原因可能与本研究中背景腺体病变、所用设备性能不同以及结节病理类型和大小差异等有关，本组研究对象中部分结节最大径略小于SWV 取样框大小，导致测量时不可避免地包含了部分结节周边腺体组织。有研究［10］将结节SWV 与同深度甲状腺腺体组织的比值来鉴别，但本组研究对象为弥漫性病变的背景腺体，其自身硬度会发生改变，采用比值法可能会影响判断。

本研究显示应用VTQ 技术SWV 值法鉴别甲状腺良恶性结节，以病理诊断为金标准，ROC 曲线下面积为0.899（95%CI：0.854～0.944），说明SWV 法具有较好的鉴别诊断甲状腺良恶性结节的能力。以SWV≥2.38 m·s-1诊断恶性结节具有较高的敏感度和特异度，恶性结节不易漏诊，也避免了不必要的FNA 检查或手术。但良恶性结节弹性硬度之间仍有部分交叉重叠，仅仅依赖SWV 评估结节硬度仍有一定的局限性，故此需结合常规超声图像特征进行综合判断。

本研究也存在一定的局限性：研究组均为住院手术患者，良性病例数相对较少；恶性结节病理类型中除5例滤泡性癌外，其余均为乳头状癌；另外所选病例中部分结节较小，甚至直径≤5 mm，可能影响了SWV 测量，有待于以后的研究中改进以获得更加准确可信的数据。

总之，VTQ 技术定量指标SWV 对甲状腺弥漫性病变背景下良恶性结节具有较高的鉴别诊断价值，可作为TI-RADS 分级评估良恶性判断的重要参考指标。