Acrophialophora levis感染致重症肺炎1例报道

李 鹏，朱韵雅，黄俊云，曾治平

（1. 赣南医学院第一附属医院急诊科；2. 赣南医学院第一附属医院全科医学科；3. 赣南医学院第一附属医院检验科，江西 赣州 341000）

侵袭性真菌感染已成为高风险免疫功能低下者发病和死亡的主要原因，念珠菌、曲霉菌、新型隐球菌、肺孢子菌等常见的致病真菌为临床医师所熟悉，而一些罕见和新兴的真菌感染病例也越来越多，同样影响人们的健康，甚至危及生命。Acrophialophora是一种广泛分布于温带和热带地区的耐热土壤真菌，包含3 个不同的菌种，即A. fusispora，A. levis，A. seudatica。人感染Acrophialophora病例在世界各地仅有散在报道，主要分离菌为A. fusispora，A. levis感染的病例尚未有报道［1］。现将我院收治的1 例A. levis感染致重症肺炎病例报道如下。

1 临床资料

患者，男，71 岁，无基础疾病，有长期吸烟史。因发热、咳嗽、咳脓痰9 d，腹痛、腹泻5 d于2018年9月2 日收入我院住院治疗。入院查体：T：36.4 ℃；P：60次/分；R：20次/分；BP：129/79 mmHg，神志清，口唇轻度紫绀，两肺呼吸音弱，右肺可闻及干湿性啰音，心率60 次/分，律齐，腹部平坦，软，右上腹压痛，无反跳痛，双下肢轻度水肿。辅助检查：血气分析（吸氧5 L·min-1）：pH 7.45，PO265.00 mmHg，PCO228 mmHg，SaO293.00%。血常规：白细胞15.01×109·L-1，红 细 胞 4.31×1012·L-1，中 性 细 胞 比 率87.9%，淋巴细胞比率5.9%，血红蛋白133 g·L-1，血小板115×109·L-1。肾功能：尿素氮9.99 mmol·L-1，肌酐123 umol·L-1。降钙素原2.97 ng·mL-1，血清淀粉酶正常。血浆凝血酶原时间17.40 s。肝功能：丙氨酸氨基转移酶709 U·L-1；天门冬氨酸氨基转移酶474 U·L-1；胆碱脂酶2 789 U·L-1；总蛋白42.4 g·L-1；白蛋白21.7 g·L-1；总胆红素25.6 umol·L-1；直接胆红素23.3 umol·L-1；乳酸脱氢酶758 U·L-1。超敏C-反应蛋白17.49 mg·dL-1。血清流感病毒B 抗体IgM：阳性；嗜肺军团菌抗体IgM：阳性，血清HIV-Ab：阴性；咽拭子H7 亚型禽流感病毒抗原及甲型流感病毒抗原筛查：阴性。胸部CT平扫提示：右肺大片实变影、磨玻璃影伴间质性改变，左肺斑片实变影及磨玻璃影，双侧胸腔积液，右侧为主（图1），腹部CT 平扫未见明显异常。初步诊断：⑴重症肺炎；⑵多器官功能不全。治疗上给予亚胺培南西司他汀联合莫西沙星抗感染。

入院2 d 后呼吸困难加重、咯鲜红色血，腹痛、腹泻加重，疼痛部位变化不定，多位于右侧腹部，每日解10余次稀便，无粘液脓血样，自觉腹胀明显，腹部轻度压痛、肠鸣音活跃，复查胸部CT提示：肺部炎症较前增加（图1），全腹部CT 增强未见明显急腹症征象。粪便常规+OB：正常。痰一般细菌涂片：白细胞＞25·LP-1，上皮细胞＞10·LP-1，假菌丝：+/-，真菌丝：+，形似曲霉菌。痰真菌涂片：可见孢子、芽生孢子。患者拒绝机械通气，需给予高流量面罩吸氧（＞10 L·min-1），指氧饱和度波动于95%左右。治疗上加用卡泊芬净及奥司他韦抗感染，甲强龙40 mg·d-1静滴减轻炎症反应。两次血培养：阴性，多次痰抗酸染色：阴性。痰细菌培养：嗜麦芽寡养单胞菌（药敏试验对替加环素中介），粪便细菌培养未见异常菌群。血清抗ENA 谱、抗核抗体滴度、ANCA：阴性，血清T-SPOT：阴性。患者咯血量减少，呼吸急促减轻，热峰下降，但仍间断出现腹痛。

9 月9 日复查胸部CT 提示与9 月4 日相比肺部病灶变化不大（图1），超敏C-反应蛋白、降钙素原下降。9 月13 日患者出现高热，体温达39.0 ℃，呼吸急促，痰量增多，腹痛、腹泻加重。痰真菌培养：丝状真菌，形似拟青霉（图2）。取SDA 分纯平板上的单个菌落进行分子生物学鉴定，使用通用引物ITS1和ITS4 扩增病原菌内间隔转录区（ITS），将测序结果通过BLAST 查询并通过对比综合分析，与基因库中Acrophialophora levis序列同源性为99%，对A.levis进行药敏检测，提示对两性霉素B（≤0.12 μg·mL-1）体外活性最好，伏立康唑（0.12 μg·mL-1）、伊曲康唑（0.12 μg·mL-1）、泊沙康唑（0.25 μg·mL-1）其次，卡泊芬净（≥8 μg·mL-1）、阿尼芬净（≥8 μg·mL-1）、米卡芬净（≥8 μg·mL-1）、氟康唑（16 μg·mL-1）体外活性差［1］。停原抗感染方案，改用替加环素（首剂100 mg，其后50 mg q 12 h）联合两性霉素B脂质体（10 mg·d-1起始，逐日加量）。更改抗感染治疗10 d后，患者咳嗽、咳痰减轻，痰量减少，咯血停止，体温下降，波动于36.5 ℃～37.8 ℃，呼吸困难减轻，吸氧浓度下调至5 L·min-1，指脉氧为95%以上，但腹痛无明显缓解，腹部体征仍轻。复查胸部CT提示：右肺病灶较前吸收，左上肺炎症较前吸收，左下肺炎症较前增多，胸腔积液较前减少（图1）。9 月22 日患者及家属强烈要求出院回当地医院治疗。出院后电话随访，因当地医院无两性霉素B脂质体，出院2 d后患者因呼吸衰竭而死亡。

图1 患者不同时间胸部CT对比

图2 A.Levis的显微形态

2 讨 论

Acrophialophora是引起人类感染的罕见新兴的机会致病菌，最早由SHUKLA PK 等发现A. fusispora能引起兔出现实验性角膜炎，并在兔内试验证实两性霉素B抗菌活性最好［2］。但目前对Acrophialophora的致病性及临床特征尚不完全清楚。Acrophialophora在合适的培养基上生长迅速、形成灰色的菌落，生长后期菌落背面形成黑色；显微形态学类似拟青霉属，显微镜下菌丝呈深色，直，有隔，不分枝，分生孢子梗呈刚毛样、疣状厚壁，从菌丝顶端生长，瓶形瓶梗，透明，向顶端变细，单个瓶形瓶梗也可直接从气生菌丝产生［3］。通过显微形态学观察难以鉴定Acrophialophora三个菌种，采用分子诊断技术，发现三个菌种有非常相似LSU 序列（99.9%），但是它们的ITS 和Tub序列存在很大差异（序列相似性分别＜96.1%和＜96.6%）［3］。所以显微形态学观察结合分子生物学技术是鉴定Acrophialophora及其分类的最重要方法。本例真菌显微形态学观察形似拟青霉，最终通过核糖体DNA内间隔转录区测序鉴定为A. levis。

判断从临床标本中分离出的Acrophialophora是定植菌或致病菌至关重要。5 例肺囊性纤维化的下呼吸道分泌物中培养出现A. fusispora，但患者的临床表现或影像学无明显变化，考虑为气道定植菌［4-5］。CIMON B 等解释这与Acrophialophora为耐热土壤腐生真菌的特性，以及肺囊性肺纤维化痰液黏稠干燥及黏膜-纤毛清除能力缺陷的病例生理学特征有关［5］。本例患者无明显结构性肺病，缺乏Acrophialophora定植的适宜因素，且病情进展快，敏感的抗真菌治疗有效，支持分离株A. levis为致病菌。

Acrophialophora作为机会性致病真菌，大多发生于免疫力严重低下患者，包括急性淋巴细胞白血病、肺移植、HIV、中性粒细胞减少、服用免疫抑制剂等。感染部位主要为肺、眼和脑，引起严重肺部感染、结膜溃疡和葡萄膜炎、角膜炎、脑脓肿等［6-10］。此例患者无严重免疫力低下的疾病，但有长期吸烟史，且发病前曾拆除久无人住的土房子，考虑长时间吸入土壤中被扬起的带有A. levis的粉尘，而引起重症肺炎，此患者除了肺部受累外，消化道受累也值得注意，病程中出现严重腹痛、腹泻、腹胀，而腹部体征轻，多次腹部CT（包括CT 增强）未见明显异常，推测为吞咽带有Acrophialophora的呼吸道分泌物而引起肠道感染。

一项33 个Acrophialophora临床分离株体外抗真菌药物敏感性研究报道，伏立康唑对三种Acrophialophora菌株的体外抗菌活性最好，而两性霉素B 及棘白菌素几乎没有活性［3］，但是回顾Acrophialophora感染病例的治疗效果却有差异。WATANABE Y 等使用伏立康唑治疗结膜溃疡和葡萄膜炎取得良好效果，并认为显微形态学难以区分Acrophialophora和拟青霉时，伏立康唑应作为治疗的选择药物［9］；然而LI CW 等应用伏立康唑治疗脑脓肿病例结果患者死亡［8］，GUARRO 等使用伏立康唑治疗1 例角膜炎效果良好而对另1 例肺部感染者却无效［7］。AL-MOHSEN IZ 等联合应用大剂量两性霉素B 脂质体和伊曲康唑治疗后脑脓肿缩小［6］。近期报道的1 例A. fusispora肺炎患者使用伊曲康唑治疗10 天后临床反应良好，3 个月后随诊，临床表现及影像学明显改善［10］。本研究报道的A. levis体外抗真菌药物试验提示两性霉素B 的最低抑菌浓度（Minimum inhibitory concentration，MIC）最低（≤0.12 μg·mL-1），伏立康唑及伊曲康唑体外试验效果也较好，对棘白菌素效果差，患者初始应用卡泊芬净后无效，肝酶升高限制了伏立康唑的使用，换用两性霉素B 脂质体后临床表现及影像学均有改善，而停用两性霉素B脂质体后病情进展而死亡，故临床结果与体外药敏试验一致。

Acrophialophora是引起人类感染的罕见真菌，A. levis感染病例更是首次报道，从临床标本中正确鉴定该菌是治疗的关键，目前对它的致病性、临床特征及治疗药物的认识还需更多临床数据来验证。