一种改良的胆道探查取石术式1例报道

李博飞，胡泽明，何鹏海，何起红，曾飞雄，谷 雨，李步发，何新良

（1. 汝城县人民医院普外科，湖南 郴州 424100；2. 浙江萧山医院肝胆胰外科，浙江 杭州 311201）

胆总管结石是胆道外科中的一种常见疾病，约占具有症状的胆石症患者的10%～20%［1-2］。目前，大多数外科医师更倾向于行内镜下逆行胰胆管造影（Endoscopic retrograde cholangiopanc reatogrophy，ERCP）合并腹腔镜下胆囊切除术（Laparoscopic cho-lecystectomy，LC）来治疗胆石症患者。然而，ERCP也有自身的风险，有大约3.2%～6%的胆道阻塞和胰腺炎等并发症发生风险，且患者还承受着两次以上的麻醉痛苦［3］。而在腹腔镜下行胆总管切开及胆总管探查取石（Laparoscopic commom bile dute explora-tion，LCBDE）术具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点，在国内外已逐渐成为主流［4］。在LCBDE 术中使用的纤维胆道镜是由成千上万条密集排列的柔性玻璃纤维组成，近端和远端都有透镜，如果玻璃纤维受损，这种精密的仪器就会失去作用。这种价格昂贵的纤维胆道镜在一定程度上增加了医疗成本，因此本个案报道的主要目的是采用硬质小儿输尿管镜代替纤维胆道镜来分析硬质小儿输尿管镜在胆道结石取石中的临床优势，现报道如下。

1 病例资料

1.1 一般资料患者，女，27 岁，因“上腹部胀痛2月余，加重3 天”入院。患者自诉于2 月余前无明显诱因出现上腹部胀痛，为间歇性疼痛，剑突下为甚，进食后明显，饥饿时减轻，偶感恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，无咖啡色物呕出，曾到我院就诊，行电子胃镜示：胆汁反流性胃炎，未予特殊治疗。3 天前症状加重，为求明确诊治，特来我院就诊。入院查体：T 36.5 ℃，P 82 次/分，R 20 次/分，BP 105/68 mmHg。发育正常，营养中等，慢性病容，自动体位，神清合作，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，腹平，腹肌不紧张，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

1.2 辅助检查患者入院后查血标本：丙氨酸转移酶632.00 U·L-1、天门冬氨酸转移酶146.00 U·L-1、碱 性 磷 酸 酶190.00 U·L-1、γ-谷 氨 酸 基 转 移 酶290.00 U·L-1、总胆红素102.60 μmol·L-1、直接胆红素63.60μmol·L-1、同型半胱氨酸11.00μmol·L-1、降钙素原0.09 ng·mL-1。心脏彩超：（1）E＜A；（2）三尖瓣轻度返流；（3）左室收缩功能测值EF、FS 正常范围。消化泌尿系B 超：（1）脂肪肝；（2）胆囊多发结石；（3）胆囊壁增厚，请结合临床；（4）肝内外胆管扩张，建议进一步检查；（5）子宫直肠窝积液。上腹部CT（图1A）：（1）胆总管下段结石并继发其上胆总管扩张；（2）胆囊结石；胆囊炎。MRCP（图1B）：（1）胆总管下段多发结石并继发其上胆总管扩张；（2）胆囊结石；胆囊炎。

图1 影像学检查图片

1.3 诊断及治疗结合该患者的病史、临床表型、实验室检查以及影像学表现，诊断如下：⑴胆总管下段结石并胆管扩张；⑵胆囊结石并胆囊炎；⑶慢性胃炎急性发作；⑷肝功能损害；⑸高同型半胱氨酸血症炎。患者心肺功能良好，无明显手术禁忌症，完善术前准备，于2019 年8 月29 日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术+经胆囊管胆总管取石术，术后给予抗炎等对症治疗，切口甲级愈合，治愈出院。

1.4 手术步骤患者常规进行LC 后，用硬质小儿输尿管镜自剑突下Trocar 置入腹腔内，插入胆囊管残端少许。在COOK泥鳅导丝引导下输尿管镜从胆囊管断端进入胆总管内（图2A，2B，2C），见胆总管下段一大小约0.5 cm×0.6 cm 褐色结石，用气压弹道击碎后冲出及钳夹出结石，检查胆总管无残石、无狭窄及无肿瘤后，输尿管镜进入十二指肠（图2D）。用2个Hemolock 距胆总管0.5 cm 处夹闭近端胆囊管。生理盐水清洗腹腔，检查手术创面无出血、漏胆，清点器械无误后，拔除各腹腔镜器械，排净气腹，7号丝线缝合关闭各切口，固定腹腔引流管。

2 讨 论

胆总管结石发现在10%～15%的患者中表现为有症状的急性胆管炎［5］。在1931 年，MIRIZZI 等首先开创了术中胆管造影技术。在1970年，出现了内镜下行十二指肠乳头括约肌切开术来代替开放的胆总管探查术。随着现代腹腔镜技术及设备的不断发展，LCBDE 为治疗胆石症患者成为可能。相对于ERCP而言，LCBDE被证明是安全有效的，并被广大患者所接受，因为在一次手术中可以解决两种不同的病理情况（炎症和肿瘤）［6］。而ERCP 于内镜下行胆总管取石需要2～3 次的单独麻醉过程，这无疑增加了宝贵的医疗资源，且行ERCP 后易出现较多的并发症如胰腺炎、胆道出血、十二指肠穿孔等［7］。面临这些问题，ERCP 现在只被用于一些特定的病例，其指征如下：（1）患者具有胆管炎的症状；（2）术后诊断为胆总管结石残留；（3）具有明显的LCBDE手术禁忌症；（4）医疗机构无LCBDE 的相关技术及设备［8］。

然而，当患者胆道内有大块的结石阻塞时，由于纤维胆道镜的工作通道狭窄，经胆囊管取石时对胆囊管小于3 mm的通道进入困难，且无法通过网篮等抓取器进行处理，并且不易通过生理盐水冲洗出来，结石残留发生率较高［9］。通过纤维胆道镜来破坏胆总管中较大结石时往往需要借助钬激光或电动液压碎石机来完成。这些设备价格昂贵且易损，不适用于大多数的发展中国家。因此，这无疑推动了我们可选用硬质小儿输尿管镜来完成LCBDE 作为一种改良的技术方法。有研究者认为，用硬质输尿管镜来代替纤维胆道镜来完成LCBDE 是安全可行的，降低了并发症的发生，缩短了手术时间，同时也减少了患者的住院时间［10］。我们通过学习本病例并结合国内相关研究发现，用硬质小儿输尿管镜行LCBDE 具有明显的优势：（1）操作更为简便，可进入直径微小的四级胆管；（2）灵活性比纤维胆道镜高，更好掌控进镜的方向；（3）观察胆道内部情况更为清晰，通过灌注泵生理盐水的加压冲洗，更利于取石；（4）遇到结石阻塞时，可利用气压弹道碎石打碎结石后推入十二指肠内或用取石器取石［10］。而传统的观念认为，人体的胆道弯曲复杂，使用可弯曲的纤维胆道镜才方便进入胆道内进行探查，但在实际操作中发现应用硬质小儿输尿管镜可使胆道适度变直，方便进入较深的胆总管下段位置甚至十二指肠，更利于取净结石。

目前，国内外对于使用硬质输尿管镜来代替纤维胆道镜进行LCBDE 的研究已有多篇报道。RIMON等［11］通过经皮顺行输尿管镜成功地治疗了22 例巨大结石患者。MAGGI 等［12］也使用输尿管镜结合钬激光清除了肝移植后的胆道结石。SARDIWALLA等［13］分析了使用硬质输尿管镜来治疗37 例胆总管结石患者的情况，并认为使用输尿管镜是一种很好的选择，具有较高的结石取净率和较低的并发症发生率。但手术的转换率较高，这可能与患者的肝硬化有关，质硬的肝脏使输尿管镜无法进入远处的胆总管导致取石失败从而不得不转为开腹手术，这也可能是使用输尿管镜的不足之处。我们分析以上的研究发现，使用输尿管镜进行胆道探查时都进行了胆总管切开，再从切口处插入输尿管镜进行取石后需放置T管引流，T管需放置4周甚至更长的时间才可拔除，这给患者的工作生活带来不便。胆总管一期缝合有一定的胆漏风险，尤其是对于扩张不明显的胆总管，术后胆管狭窄、胆漏等并发症的风险增高，且直径越细越高。本病例不需要切开胆总管，直接使输尿管镜进入胆囊管断端再通过COOK泥鳅导丝引导下对胆总管进行探查取石，可以一次性治愈胆囊结石和胆总管结石，避免了乳头括约肌切开，同时也避免了放置T 管以及胆总管一期缝合带来的胆漏和胆道狭窄风险。另外，我们使用输尿管镜在完成胆道探查后可直接用结扎夹夹闭胆囊管，较单纯的LC 并不过多的增加患者的手术创伤，使这一术式更为微创。

据我们了解，本病例通过应用硬质小儿输尿管镜经胆囊管胆总管探查取石为国内外的首次报道，具有高度的原创性和创新性，这一LCBDE 改良术式理论上可减少术中出血、手术时间、住院时间等，增高结石取净率以及降低术后并发症的风险，将为广大胆石症患者带来更好的治疗效果。然而本文只是单一的个案报道，尚未进行临床回顾性分析，因此未来需要对已进行LCBDE 改良术式的患者的一般资料、术中变量、术后变量等进行系统回顾，以便提供更充分的证据来支持LCBDE 改良术式的安全有效性。