急性输入袢梗阻致十二指肠穿孔1例

林 旋，张建康，张坚红

（1. 赣南医学院2018级硕士研究生；2. 赣南医学院2019级硕士研究生；3. 赣南医学院第一附属医院肝胆胰外科，江西 赣州 341000）

急性输入袢梗阻是胃大部切除术后极其少见的并发症，发生率仅为0.3%［1］，通常发生于Billroth-Ⅱ式。急性输入袢梗阻治疗不及时会导致肠管坏死、穿孔等严重后果［2］。现将我科收治的1例Billroth-Ⅱ式胃大部切除术后急性输入袢梗阻病例报道如下。

1 病例资料

1.1 临床资料患者，男，46岁，因“腹痛腹胀1天”入院。患者入我院前1 天就诊于当地医院，诊断为急性胰腺炎，予以对症支持治疗，病情无好转，转入我院进一步诊治。既往因胃溃疡行胃大部切除术，有肺结核病史，已治愈。入院体格检查：体温37.9 ℃，脉搏105 次/分，血压97/81 mmHg。神志清楚，皮肤、巩膜无黄染。腹部平坦，上腹部正中见上述手术瘢痕，腹肌稍紧，上腹部压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分。

1.2 辅助检查实验室检查：白细胞8.02×109·L-1，中性粒细胞比率78.2%，血淀粉酶1 663 U·L-1，总胆红素31.5 μmol·L-1，肾功能、电解质、凝血分析基本正常。腹部CT 提示胰腺稍增粗，边缘毛糙，胰管轻度扩张；胃-肠吻合口术后改变，十二指肠扩张、积液；腹盆腔大量积液（图1）。

图1 入院后腹部CT

1.3 诊断及治疗综合分析后诊断为急性输入袢梗阻，急诊行剖腹探查术。术中见原切口下方肠管粘连，腹腔内约有2 000 mL 脓性胆汁样液体，胰腺形态可，胃空肠毕Ⅱ式吻合，部分远端空肠疝入空肠结肠系膜间隙形成内疝，压迫输入袢致十二指肠扩张、积液，降部与水平部交界处见一大小约2.0 cm×2.0 cm 破口，上腹膜后脓液积聚。行腹内疝松解、闭合空肠结肠系膜间隙、十二指肠穿孔修补、大网膜包裹加固、十二指肠降部造瘘、空肠造瘘（留置营养管）、十二指肠旁引流（留置两根双套管）、盆腔引流，并将胃管置入输入袢。术后相继出现十二指肠瘘、腹腔出血（图2），予以通畅引流、营养支持、维持电解质酸碱平衡等对症治疗，患者痊愈出院。出院时情况：无腹痛腹胀、发热等不适，半流质饮食，二便正常。腹部无明显阳性体征，留置十二指肠造瘘管（已夹闭），留置空肠营养管、十二指肠旁引流管。各项生化检查基本正常。术后2 周返院复查腹部CT，提示腹腔积液明显减少（图3）。术后1 月返院复诊，未诉不适，拔除十二指肠造瘘管、空肠营养管、十二指肠旁引流管。

图2 术后第4天腹部CT

图3 术后2周腹部CT

2 讨 论

输入袢梗阻是胃大部切除Billroth Ⅱ式吻合术后少见的并发症，发病突然，病情变化快，死亡率高。急性输入袢梗阻多发生于Billroth Ⅱ式结肠前输入袢对胃小弯的吻合术式，多由腹内疝、扭曲成角、粘连、横结肠压迫、肿瘤等引起。完全性输入袢梗阻者临床表现为上腹部剧烈疼痛，频繁呕吐，呕吐物多不含胆汁［3-4］，呕吐后腹痛无缓解，肛门可有排气排便。合并十二指肠坏死、穿孔时有弥漫性腹膜炎体征［5］。在临床上胃大部切除术后患者出现上述表现时，均应考虑急性输入袢梗阻。

由于手术时十二指肠残端已关闭，当出现输入袢梗阻时，多为闭袢性梗阻。大量胆汁、胰液等积聚于输入袢内，如梗阻不能及时解除，极易发生十二指肠坏死、穿孔。本例患者在发病24 h 内发展至十二指肠穿孔、弥漫性腹膜炎，进一步说明本病症进展极快。因此，急性输入袢的诊断一旦明确，应积极手术治疗，力争在肠坏死、穿孔前手术解除梗阻。手术方式视术中情况而定，宜简单有效［6］。因腹内疝致输入袢梗阻，无十二指肠坏死、穿孔者，则行腹内疝松解、闭合空肠结肠系膜间隙；合并十二指肠坏死、穿孔者，视病变范围、位置等采取相应的手术方式，如十二指肠坏死范围广泛者，急诊行胰十二指肠切除术也是不可避免的，同时十二指肠减压、腹腔充分引流以及远端空肠营养管的放置非常重要。