鼻咽癌放射治疗致左颈动脉完全闭塞一例

吴运辉 王海芳 惠小勇

1 病例资料

患者，男，53岁。患者于2009年3月在单位组织的年度常规体检中发现EB病毒抗体阳性，进一步行鼻咽部MR等检查确诊为鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)，病理诊断为鼻咽未分化型非角化性鳞状细胞癌。住院治疗3个月，行放射治疗(低熔点铅技术，49 d行35次，放疗剂量为70 GY)及4个疗程化疗，治疗结束后每年定期行EB病毒抗体及头颅磁共振等复查，EB病毒抗体一直维持阴性状态，到目前为止未发现复发征象。2017年5月的颈部彩色超声检查发现，左侧颈动脉全程闭塞(全程动脉管腔内探及实性低回声斑块充填，未见明显血流信号)，右侧颈总动脉狭窄(61%)，右侧颈动脉硬化并粥样斑块形成。追问病史，患者本次检查前1年行头颅MRA检查示，双侧大脑中动脉、颈内动脉、左侧大脑前、后动脉分支行走正常，无明显变细(见图1，当时未行颈部其他血管成像检查)。但在近6个月内，时常出现头晕、视物模糊，在剧烈运动后突发肢体无力，甚至摔倒等症状，当即坐下或躺下休息几秒钟至1 min可逐渐缓解并恢复正常状态，无明显头痛、呕吐等症状，患者曾多次到眼科检查，视力、眼底及视神经等均未见明显异常。随后入院行头颈部CTA检查发现左颈总动脉大部分闭塞，右颈总动脉狭窄约54%(见图2)，因考虑存在一定风险性，未行头颈部DSA有创检查，查体听诊左颈动脉走向内无血管杂音，右颈动脉走向内可闻及响亮的收缩期杂音，经院内外多位专家会诊，因目前暂无手术指征，建议服用抗凝及降脂药物保守治疗。

出院3年多来，患者坚持服用硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d，阿司匹林肠溶片100 mg/d，阿托伐他汀钙片20 mg/d，并坚持适度身体锻炼(每天快步走1 h)。目前，患者病情稳定，能坚持正常工作和生活，与3年多前相比，症状无明显加重且无皮下出血、便血等，偶有头晕、视力模糊、突发肢体无力及少量牙龈出血。1个月前行颈部彩色超声复查，结果为左颈动脉仍完全闭塞，右颈总动脉狭窄(65%)，PT、INR、APTT、TT等凝血功能检查结果均正常，总胆固醇(TC)及三酰甘油(TG)复查亦正常(TC 3.11 mmol/L、TG 0.88 mmol/L)。

图1 头颅磁共振血管显像

图2 头颈部CT血管显像

2 讨论

鼻咽癌是我国南方地区高发的头颈部恶性肿瘤，其主要病理类型为非角化型未分化癌[1]，由于其解剖结构及病理特殊性，对射线高度敏感性，因此放射治疗成为鼻咽癌首选治疗，通过放射治疗30%～40%的鼻咽癌患者能长期生存[2-3]。但放射治疗对放射区域及其远隔部位会造成损伤，颈动脉狭窄或闭塞是颈部放疗后的一种迟发性并发症[4]。有研究认为放疗导致血管狭窄或闭塞的病理生理机制是受累血管的内膜纤维性增厚和内皮增生，肌内膜细胞增生。其分子学机制可能是照射诱发的炎性反应引起上皮细胞、细胞因子及生长因子的改变，最终导致血管壁的增厚，管腔狭窄或闭塞[5]。

随着放疗剂量的增加，其对正常组织和器官所造成的损害也会增加，但对迟发的并发症而言，损害严重程度和发生的时间难以准确预见，且目前对心脑血管系统的放射反应文献报道较少，鼻咽癌放射治疗对心脑血管系统造成的放射性损害容易被忽视。对鼻咽癌放射治疗导致的颈动脉狭窄或闭塞，笔者查阅近10多年的相关资料发现偶有报道，国内尹榕等[6]报道3例鼻咽癌放疗后出现严重动脉狭窄发生在放疗后6～10年，最长由闫硕等[7]报道发生在放疗后24年，且是双侧颈总动脉闭塞。本病例发生在鼻咽癌放疗后第8年，为左颈动脉完全闭塞，合并右颈总动脉严重狭窄。

鼻咽癌放射治疗后发生颈动脉完全闭塞，因放射造成的血管损伤与动脉粥样硬化造成的血管病变是有所区别的，因此决定了治疗手段的不同。动脉粥样硬化主要是血管内膜损伤造成血管狭窄或闭塞[8-9]，而放射治疗对血管的损伤不单单是血管内膜损伤，而是血管全层损伤，包括血管周围组织损伤，因此，它不能完全采用血管内膜剥脱术(CEA)。

本病例考虑到如果采取CEA治疗手段，可能存在的重大手术风险，严重者则会威胁患者的生存期，经多位专家会诊，建议暂时采用抗凝及降脂药物保守治疗[10-11]。该患者坚持服药3年多，期间病情稳定，凝血功能各项指标及血脂监测均在正常范围，颈动脉彩色超声检查结果与3年前相比变化不大(因检查人员和检测仪器不同，数据可能存在一定误差)。另外，我们认为患者的合理营养膳食，积极加强身体素质锻炼，有利于全身血管系统扩张，保持血流通畅，促进头颈部血管侧支循环的形成，改善脑部供血，从而减轻大脑缺血缺氧症状[12-16]。该患者后续的病情发展仍无法准确预见，有待进一步随访观察，定期行颈部超声、TCD、CTA等检查，在评估风险后必要时行DSA检查，如果右侧颈动脉发生重度狭窄(狭窄程度＞70%)，可考虑行血管内支架置入术。

综上所述，报告此病例的目的是提醒同行，对鼻咽癌放射治疗后出现的颈动脉狭窄或闭塞等迟发性并发症的关注，避免误判，做到早检查、早发现、早治疗，尽量在患者动脉发生完全闭塞前作相应处理，提高患者的生存质量。