肝系内伤基础上外感咳嗽的病机初探

郭怡鲲，田思强，晏 军

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学枣庄医院，山东 枣庄 277000；3.北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

临床上外感咳嗽的患者较为常见，多由外邪侵犯，肺失宣降引起，一般采用祛除外邪、宣畅肺气的方法，治疗后颇有疗效。但是也常常出现一些外感咳嗽患者采用外感治法后，效果并不显著的情况，究其原因在于此类患者所患外感咳嗽是由体内存在内伤基础诱发而成。慢性肝系疾病患者由于自身免疫力下降，因此较常人更容易感受外邪，导致内外合邪生成呼吸系统疾病，咳嗽是慢性肝脏疾病合并外邪生成的一种常见病[1]。对待此类患者要抓住核心病机，深刻认识到外感咳嗽与内伤基础之间的关系，结合“从态论治”的学术思想，以期为临床上治疗此类疾病提供新的思路和方法。

1 肝肺两脏关系

《素问·咳论篇》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”[2]表明人体是一个有机的整体，咳嗽病位虽然在肺，但病因涉及诸多脏腑[3]。明代龚廷贤《万病回春·咳嗽》指出：“从来咳嗽十八般，只因邪气入于肝”[4]。表明咳嗽与肝脏密切相关。《灵枢·经脉》记载：“肝足厥阴之脉布胁肋……复从肝别贯膈，上注肺”[5]。肝五行属木，肺五行为金，金克木，两者有五行相克关系。肺为娇脏，属阴中之阳，肝为刚脏，属阳中之阴，两者阴阳相合，刚柔相济[6]。肝主疏泄，以升发调达为顺，肝气升于左，肺主肃降，以肃降通调为常，肺气降于右，两者构成体内调节气机升降的重要环节。综上所述，肝、肺两脏皆令人咳，并且两脏在经脉络属、阴阳五行、气机升降等方面关系密切，生理上的相互联系也是病理上相互影响的基础[7-8]。

外感咳嗽在个体差异、感邪轻重、病程长短等因素的影响下，常常存在着肝系内伤基础，并常因此导致外感咳嗽的非典型性和临床证候的复杂性，在疾病发展、病情转归、治疗预后等方面与单纯外感咳嗽有所区别，认识外感咳嗽与肝系内伤基础的相互影响，对外感咳嗽和肝系内伤疾病的辨治都存在一定的价值和意义[9-10]。

2 病机特点

肝系指的是肝及与其在生理上、功能上直接或间接相互关联的脏腑、经络、腧穴、官窍等组织结构或产物的总称和概括，包括但不限于肝、胆、泪、筋、厥阴肝经、少阳胆经、少阳三焦经等[11]。肝系内伤是指患者平素有慢性肝脏及与肝脏相关疾病的既往史，如慢性肝炎、高血压、慢性肝功能不全、脂肪肝、肝硬化等，或平素有情绪抑郁、急躁、焦虑等状态，加之长期气机不畅、阴血不足等慢性体虚症状。

肝系疾病在发病初期，临床常仅表现为肝气郁滞，肝气郁滞则气机疏泄功能失常。因肝为刚脏，主疏泄，喜调达而恶抑郁，肝、肺两脏共同构成体内气机升降调达的枢纽，肝气郁滞，气机不顺，病久必会迁延肺脏，形成两脏气机逆乱。肝肺气机逆乱，气血运行受阻，三焦疏泄不利，津液代谢紊乱，易致痰浊、水湿、瘀血等多种病理产物堆积在肝肺两脏，导致两脏正气亏虚，体内气机枢纽功能失调，必会延及其他脏腑，久之多脏腑失去濡养而发生诸多变证。病变后期，多脏腑正气亏虚，阴阳俱虚，痰浊瘀毒内停，危及生命。

内伤和外邪是此类病证发生的两大因素，内伤是基础，外邪是诱因，内外合邪是表现形式，内外合邪主要表现为“同气相求”的规律。肝系内伤导致了外感咳嗽的易患性。外感咳嗽常因外邪侵袭机体，首先犯肺，肺失宣肃而发病。外感咳嗽感受外邪，最常见的是六淫邪气，以风、寒、热、燥居多。肝系内伤为脏腑失调导致内生之邪，以痰、燥、火、瘀为主。风为百病之长，善行而数变，无处不在，同时风为春令主气，通于肝木，肝系内伤患者常易受风邪侵袭而致病，同时风邪常与寒、热、燥邪兼夹侵袭人体。寒为阴邪，其性凝滞、伤阳，易与素有内寒之人形成两寒合邪之势，且体内痰湿、瘀血与寒邪结合则更加缠绵难愈。热、燥两者为阳邪，肺居上焦胸中，胸中属阳，故肺居阳位亦属阳，肺与邪结易发内外燥热咳嗽。

根据《咳嗽中医诊疗专家意见共识（2011年版）》[12]，外感咳嗽在临床常分为风寒袭肺证、风热犯肺证、燥邪伤肺证3个证型。而在肝系内伤基础上发生的外感咳嗽，因其原有内伤基础，病机复杂，病邪多样，病程迁延，则需辨别外感咳嗽发病是建立在哪种内伤基础之上，辨别内伤病因的虚实寒热、阴阳盛衰偏向。肝气郁滞、肝风内动者，寒热偏向并不明显；肝火旺盛、肝阴不足、肝阳偏亢者，外感咳嗽以风热表现多见；故而肝系内伤基础疾病上之外感咳嗽，多以风热表现为主。

在肝系疾病基础上感受外邪后，外邪迅速入里，除原有肝气郁滞表现外，气机疏泄失常导致的瘀血症状会随着外感咳嗽的病情进展而加重。同时外感咳嗽病久不愈，一方面肝气郁滞，日久化火，煎灼津液，痰浊壅肺进一步加重；另一方面，肝火旺盛则肝阴亏虚，火动则阳失潜藏，阴亏则阳亢，阳亢则风自内生，风火相煽，肺失宣肃进一步加重。病机变化上更易痰热互结，入血阻络，使得肺脏病邪郁滞不去，痰热瘀毒胶结不解，病情迁延，缠绵难愈。患者外感咳嗽症状和肝脏内伤表现并见，且兼有痰热瘀血。

因此肝系内伤基础上的外感咳嗽就是一种因慢性肝系功能性或者器质性疾病感受邪气而诱发的，以外感咳嗽为主要临床表现形式的整体疾病状态，而不能仅仅简单的视为慢性肝脏疾病和外感咳嗽的相加。平素有肝系内伤疾病基础的患者在感受外邪引发咳嗽后，整体病机既不同于单纯的肝系内伤疾病，也不同于普通的外感咳嗽，而是在原有肝气郁滞、肝火上炎、阴亏阳亢、阳亢生风的基础上出现肝肺不调、肺气失宣，体内气血失调，阴阳失衡，痰热瘀血互结于肺。病理因素复杂多样，病因病机时刻变化，痰热瘀毒胶结不化，气血、经络、脏腑、津液均不循常道，郁滞不通，病位以肝肺为主，累及全身。

3 辨证分型

受肝系内伤基础病机的影响，外感咳嗽的临床表现呈现非典型性、复杂性和多样性。两者临床表现可同时出现，也可先后出现，且病因病机相互影响。外感病邪可加重内伤疾病，使得内伤疾病加重、进展，同时内伤病邪的引发、活动又可加重外感疾病[13]。因此，肝系内伤基础的外感咳嗽证候的特殊性，在单纯考虑肝系疾病或普通外感咳嗽证候类型、病因病机的基础上，还需要从患者的症状表现、体质类型、整体状态去加深认识。笔者从以下4个证型试述肝系内伤基础上外感咳嗽的辨证分型。

3.1 肝郁气滞，气逆犯肺 肝主疏泄，为气机开阖之枢纽机要。枢机通利畅达，则体内气机升降出入无碍，枢机不利，则肺气宣降出纳受到阻碍。若平素患者多有情绪抑郁、焦虑倾向，或女性患者处于月经周期，长时间处于肝气郁滞，气机不畅的状态，气血津液疏泄不畅，气机升降失调，引起气逆犯肺、痰浊阻肺、瘀阻肺络，肝气无法得到升发，则肺气难以进行肃降，此时肝肺之气升降失常，肺卫不固，卫外失司，易受外邪侵袭，外来病邪与体内逆乱气机相合犯肺而作咳。临床除咳嗽咳痰外，还伴有呛咳阵作、胸胁胀满或胁肋胀痛、脉弦等症。

3.2 肝郁化火，热灼肺金 《丹溪心法·火六》记载：“气有余便是火”[14]。肝病患者平素肝气郁滞，日久郁而化火，或由于患者体质因素，体内肝经实热、湿热内盛，内生火热之邪循经上逆于肺，有木火刑金之势；肺属金，为娇脏，不耐寒热，火热之邪侵袭之下易致肺失宣降无力制约肝木，反遭肝火相侮而发咳嗽。所以木火刑金有两方面含义，一是肝气有余化火上逆而侮肺，二是肺气不足而无力制木反遭肝侮[2,15]。慢性肝病患者不仅有肝经郁热的病理特征，同时多为风木之脏禀质，结合同气相求的理论，此类患者易感受外来风邪，同时易从热化[16]，两者相合，风火相煽，咳嗽症状更为突出，临床伴有面目红赤、咽干口渴、口苦、舌边红、脉弦数等症。

3.3 肝阴不足，风摇钟鸣 外感咳嗽多与风邪犯肺有密切关系，风为百病之长，善行而数变，常易夹杂寒、热、燥、湿等邪气侵袭人体。风有内风、外风之分，外风始受于肺，内风始生于肝。肝病患者，病程日久，肝气郁滞，气郁化火，火为阳邪，其性炎上，易伤肝阴，为肝阴亏损、阴虚内热之体。肝之阴血亏虚，不得濡润，血虚生风，阴虚风动上扰犯肺。临床上患者多为过敏体质，既往有个人过敏史或患有过敏性疾病，常易在冬春季节发病，可见咳嗽症状反复发作或持续不断，咽喉、鼻部发痒，喷嚏时作，胁肋隐痛，咽干口干，舌红少苔，脉弦细数等症。

3.4 肝肾阴虚，肝阳上亢 肝属木，肾属水，两脏五行相生，乙癸同源，肝病日久，损伤肝肾之阴，水不涵木，则阴亏于下，阳亢于上，肝阳上亢，风阳内动，肝木不受肺金制约，反而循经上犯侮金，肝气随阳亢之势上逆，导致肺气肃降无能，升多降少，气逆而咳。此类患者上盛下虚，机体阴阳失和，上盛则热邪耗伤卫气营阴，下虚则营卫生化无源，机体正气亏虚，感受外邪甚于常人，易致外邪袭肺而致咳嗽。临床上患者常有高血压病史，伴有喘息胸闷、咳嗽以夜间为甚、腰膝酸软、面红烦躁、舌暗红、苔薄黄或少苔、脉细弦小数等症。

上述的4种证型是正常病机演变情况下肝系内伤基础上外感咳嗽的辨证分型，但是单纯的某一种证型并不能完整的概括和体现肝系内伤基础上外感咳嗽的证候特点，尤其是原有内伤病机感受外来病邪时，病机演变、病程进展不同于单纯肝系内伤疾病与外感咳嗽。笔者认为外感疾病存在内伤基础时，辨证需要结合疾病的自身特征、发展方向，患者的体质禀赋、既往病史，发病时的气候季节等诸多因素，从整体上把握疾病的动态发展，并且此时疾病往往会表现为两种及其以上证型的结合、转化和衍变，因此需要从一个立体、全方位、多层次的角度来进行总结和归纳，即从状态辨证[17]。

4 治疗特点

4.1 一般原则 肝系内伤疾病基础上的外感咳嗽在治疗上应该遵循《本草纲目》提出的“急则治其标，缓则治其本”[18]，以及清代喻嘉言在《医门法律》中提出的“治病三分内伤，七分外感，外感为重；七分内伤，三分外感，内伤为重”原则[19]。肝系外感咳嗽，因其外感内伤病机兼而有之，治疗不宜片面，应考虑全面。临证时若外感咳嗽感邪不深，病势不急，且肝功能正常，胁肋疼痛较轻时，则应以治外感咳嗽为主，调肝理肺为辅；若外感咳嗽感邪较重，病势急迫，咳嗽咳痰严重，而患者肝功能较差，临床症状多发且严重，肝功能恶化加重，甚则出现急黄、肝硬化腹水等危象者，则要以清肝利胆、利水解毒，保护肝功能为主，治疗外感咳嗽为辅。对于因为肝系疾病导致机体正气亏虚，卫表不固，免疫力、抵抗力下降，导致外邪犯肺而致外感咳嗽，且病程缠绵难愈，反复发作，此时治宜标本兼顾，不分主次。

4.2 辨证论治

4.2.1 疏肝理肺 对于具有肝郁气滞，气逆犯肺病机的此类患者，治宜疏肝理肺，解表止咳，方用小柴胡汤合桂枝加厚朴杏子汤加减，药物如柴胡、黄芩、清半夏、桂枝、白芍、厚朴、杏仁等。偏于气滞者，可加入枳壳、香附、苏梗等药；偏于血瘀者，可加入当归、川芎、地龙、赤芍等药；偏于痰浊者，可合用二陈汤、三子养亲汤等。

4.2.2 清肝泻肺 对于具有肝郁化火，热灼肺金病机的此类患者，治宜清肝泻肺，泄火止咳，方用泻白散合清金化痰汤加减，药物如桑白皮、地骨皮、胆南星、瓜蒌、清半夏、黄芩、杏仁、陈皮等。偏于肝热者，可合用黛蛤散等；偏于肺热者，可加入知母、贝母、芦根、枇杷叶、桑叶等药；偏于肺阴虚者，可加入北沙参、麦冬、百合等药；兼有痰热者，可合用小陷胸汤、贝母瓜蒌散等。

4.2.3 柔肝肃肺 对于具有肝阴不足，风摇钟鸣病机的此类患者，治宜柔肝息风，宣肃肺气，方用过敏煎加减，药物如柴胡、防风、乌梅、五味子、生地黄、白芍、杏仁、桑叶、枇杷叶等。偏于阴虚风动者，可加入荆芥、防风、地龙、蝉蜕、僵蚕、全蝎等药；兼有阴亏血虚者，可加入当归、熟地黄、阿胶、沙参、麦冬等药；兼有皮肤、咽喉发痒严重者，可加入牛蒡子、射干、地肤子、土茯苓、蝉蜕等药。

4.2.4 补肝益肾肃肺 对于具有肝肾阴虚，肝阳上亢病机的此类患者，治宜补益肝肾，镇肝潜阳、肃肺止咳，方用滋水清肝饮合镇肝熄风汤加减，药物如熟地黄、当归、白芍、山萸肉、茯苓、山药、龙骨、牡蛎、代赭石、川楝子、延胡索等药；若阴损及阳，气失摄纳者，可加入沉香、紫石英、人参、紫苏子、附子等药；兼有瘀热内伏者，可合用犀角地黄汤等。

4.3 通利三焦、补虚泄实 肝系内伤疾病基础上的患者感受外邪引发咳嗽，证候复杂多样，症状累及多个方面，常易表里同病、虚实夹杂，病机多变、病因多元、病情复杂、病程缠绵，涉及多个脏腑，累及气血津液，治疗上需要兼顾表里，病机把握难度较大。咳嗽一病本质还是气机失常所致，三焦是气机运行通路，少阳居于半表半里，为三焦枢机，临证时可以从三焦脏腑为切入点，运用疏利三焦、和解少阳的方法，调整人体表里内外的气血津液、虚实阴阳，使气机调达、血脉通畅、津液不散、阴阳平衡。

《伤寒论》中以小柴胡汤为代表的柴胡剂，通过和解少阳枢机，肝胆互为表里，经脉相连，促使少阳胆气、厥阴肝气升发，同时促进三焦气化，和调营卫，协调阴阳，益表实里，激发人体正气抗邪以祛病，具有安内攘外之效。同时柴胡剂可以畅达脏腑气机，通利三焦气道，全身气机畅通，则气机郁滞得通，肝、肺之气升降如常，则咳嗽之疾即获缓解。因肝系内伤疾病病位虽以下焦为主，然病久则三焦气机失调，气化不利，水液代谢失调，波及中上二焦，导致上中下三焦壅塞不畅，成为此类疾病的基础病机，所以治疗上需首先调理三焦气机，气机通畅调达，则各脏腑水液运化无碍，方能达到治疗效果。同时针对内伤病机上的外感病邪，宜用药轻灵，轻清宣透上焦郁闭之气，上下得通，则外邪自除[20]。

由于肝系疾病往往病程较长，医疗负担较重，部分肝病难以逆转，预后较差，患者病久不愈容易产生悲观、暴躁或抑郁等负面情绪，肝病多郁、久病多瘀多虚，津液布散不利，不归正化而生痰浊，因此多表现为肝郁、血瘀、痰浊和脏腑亏虚症状并存。若兼有外感咳嗽的病邪存在，则气机郁滞，三焦气化不行的表现更为突出，治疗时应着重疏利气机，通调三焦，兼以补益脏虚、活血化瘀、止咳化痰，同时再根据患者此时的疾病表现、所处状态来推断患者的病情进展，以此进行加减用药。

5 验案举隅

5.1 验案1 患者，女，61岁，2008年7月15日初诊。主诉：恶寒发热5 d，咳嗽咳痰2 d。患者5 d前吹空调致感冒，恶寒发热，当时测体温37.9 ℃，周身酸痛。遂于某西医院就医，查血常规示：白细胞、中性粒细胞，淋巴细胞计数均正常。予左氧氟沙星等药治疗，病情未见缓解。遂来我院就医，刻诊：鼻塞，有少量黄涕，咽痛，咽痒，耳目热痒，咳嗽，咯少量白黏痰，头目昏蒙，舌木，纳呆，大便不畅，初硬后溏，二日一行，肢倦乏力；舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。测量血压：120/75 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。患者素有高血压、糖尿病、冠心病史。西医诊断：上呼吸道感染。中医诊断：咳嗽（肝火灼肺，肝阳上亢，痰浊内蕴）。治以清热化痰，平抑肝阳，宣肺散寒止咳，方用贝母瓜蒌散加减。处方：全瓜萎30 g，黄芩15 g，牛蒡子15 g，藿香、佩兰各10 g，白芷10 g，金沸草15 g，羚羊角粉（冲服）0.6 g，炒杏仁10 g，知母、贝母各10 g，荆芥10 g，生石膏（先煎）30 g，姜半夏10 g，香薷10 g，黄连10 g，川芎10 g，辛夷6 g，丹参15 g，天麻15 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2008年7月22日，服药后症状减轻，近几日复测体温已无发热。仍有鼻塞，有少量浊涕，偶咳，咯少量白黏痰，口苦，口渴喜饮，口淡乏味，食欲、睡眠均改善，大便已不干，一日二三行；舌淡暗，苔黄腻，脉弦滑。予上方去香薷，加北柴胡12 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

半年后随访，自诉2诊后，咳嗽咳痰、口苦消失，口渴缓解，鼻部已无特殊不适。

接语：此案系肝系内伤基础上的外感咳嗽，辨证属肝火灼肺，肝阳上亢，痰浊内蕴。患者既往有高血压病史，素体肝阳上亢，复感暑天寒湿之邪，寒邪挟湿入里化热，遂成痰热内蕴，表寒未尽，挟肝阳上亢之证。治宜清热化痰，平抑肝阳，外散寒邪，方用贝母瓜蒌散加减。方中瓜蒌、知母、贝母清热化痰，滋阴润肺；黄芩、黄连、石膏清肺泄火；羚羊角、天麻息风通络，平抑肝阳；藿香、佩兰、香薷、白芷、荆芥解表散寒止咳，化湿解暑；辛夷、白芷宣通鼻窍；金沸草、杏仁、姜半夏降逆化痰止咳，宣降肺气；瓜蒌、知母、贝母、牛蒡子清热化痰，利咽散结，且瓜萎、牛蒡子均可滑肠通便，寓以泻代清之意；川芎、丹参活血化瘀通络[21]。2诊与初诊相比，外感症状缓解，咳嗽咳痰、鼻塞流涕均减轻，同时未再发热，头目昏蒙已瘥，肝阳上亢症状较前减轻，结合口苦、舌脉情况，肝火痰浊仍在，故继续清肝泻火，祛痰止咳，予上方去香薷，加北柴胡。

5.2 验案2 患者，女，23岁，2003年9月11日初诊。主诉：反复咳嗽4年，加重半个月。患者4年前无明显诱因出现咳嗽，春秋明显，夜间加重，遇风或闻及刺激性气味易打喷嚏、咳嗽，服复方甘草片后咳嗽可缓解。半个月前因天气变化，受凉后出现咳嗽，咽痒口干，痰少色白质黏，难以咳出，夜间剧烈，难以休息，无喘憋气急，平素因工作原因饮食不规律、常熬夜，二便正常；舌胖淡黯偏红，苔薄白，脉弦细略滑。西医诊断：慢性咳嗽。中医诊断：咳嗽（肝阴不足，风摇钟鸣，脾虚生湿）。治以柔肝肃肺，降气化痰止咳，方用过敏煎加味。处方：醋柴胡10 g，防风10 g，乌梅6 g，五味子5 g，生甘草3 g，桃仁10 g，杏仁10 g，紫苏子10 g，苏梗10 g，清半夏10 g，前胡10 g，茯苓12 g，陈皮10 g，钩藤12 g，炒枳壳10 g，白前10 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2003年10月13日，家属诉服药后咳嗽咳痰减轻，遇天气变化咳嗽易发，咽喉不痒，口不渴，咳嗽仍以夜间为甚，影响睡眠。予上方去陈皮、炒枳壳，加厚朴6g，蜜麻黄3g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2010年10月26日，患者因其他疾病就诊时，诉服药7剂后咳止，7年来一直未咳。

接语：此案系肝系内伤基础上的外感咳嗽，辨证属肝阴不足，风摇钟鸣，脾虚生湿。五脏肝肺，应四季春秋，患者春秋作咳，当属肝升肺降失常，肺气上逆。患者舌淡胖，平素脾胃虚弱，易生痰湿，且平常饮食及睡眠不好，伤阴耗血、气血乏源。阴血不足，肝失柔和，内风易动，致春令肝气升发太过，秋季肺气肃降不及。且外风始受于肺，内风始生于肝，肝风内伏，易与外风相引，致咳嗽频发。方药上选用过敏煎合钩藤柔肝息风、敛肺滋阴，苏子降气汤降气化痰止咳，前胡、白前组成二前汤助肺肃降，使多年咳嗽获得显效[22]。2诊与初诊相比，肺气不利症状减轻，咳嗽咳痰较前缓解，结合咳嗽时间特点、舌脉，阴血亏虚，风阳内动仍在，故继续宣降肺气，祛风固表，滋阴止咳，予上方去陈皮、枳壳，加厚朴、麻黄。