竹叶石膏汤方证与临床*

袁慧敏，孙燕，张玉鑫，郑丰杰

北京中医药大学，北京100029

竹叶石膏汤乃《伤寒论》收官之方，由竹叶二把、生石膏一斤、半夏半升、麦门冬一升、人参二两、炙甘草二两、粳米半升组成，主治“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐”。现代用于治疗急性热病恢复期、无名低热、癌肿发热、暑病发热、口腔溃疡、骨蒸痨热、肺炎喘咳、急慢性咽炎、糖尿病、失眠不寐等病证，多获良效［1］。众所周知，经方在《伤寒论》中治疗的病证范围是有限的，现代临床许多疾病不能直接找到对应的经方，如何才能结合现代疾病谱特点，使经方在当代更加有效地发挥作用呢？

著名伤寒学家刘渡舟教授认为：方与证乃是伤寒学的关键，而为历代医家所重视。学习《伤寒论》需要讲求方法，然后得其门而入，才能做到登堂入室，事半而功倍……要想穿入《伤寒论》这堵墙，必须从方证的大门而入。如此，方不至有“寻思旨趣，莫测其致”和“览之者造次难悟”之感［2］。掌握经方方证特点最有效的方法就是立足《伤寒论》原文，学深悟透其内涵，并在临床实践中加以印证。兹基于《伤寒论》原文所论，结合诸家之释，明辨其方证要义，解读其临床应用，并佐以医案举隅，以期为临床辨证论治、加减化裁、扩展应用提供参考。

1 参诸家之释，明病机所在

《伤寒论》中竹叶石膏汤原文叙证简略，后世注家对本条方证病机见解不一。多数医家认为，本条所论乃热病之后，余热未尽，气阴两伤之证。如成无己《注解伤寒论》云［3］：“伤寒解后，津液不足而虚羸；余热未尽，热则伤气，故少气，气逆欲吐，与竹叶石膏汤，调胃散热。”张锡驹《伤寒论直解》亦云［4］：“伤寒解后，血气虚少，不能充肌肉渗皮肤，故形体虚羸而消瘦也。少气者，中气虚也。胃中有寒则喜唾，胃中有热则气逆而欲吐，此虚热也。”他如程扶生、汪琥、徐灵胎、吕震名、吴坤安、高学山、许宏、张志聪等皆宗此说。但亦有医家提出，竹叶石膏汤证的病机，除气阴两虚、余热未尽外，尚有痰饮停聚。尤在泾《伤寒贯珠集》注曰［5］：“大邪虽解，元气未复，余邪未尽，气不足则因而生痰，热不除则因而上逆，是以虚羸少食，而气逆与吐也。”方有执《伤寒论条辨》云［6］：“羸，病而瘦也。少气，谓短气不足以息也。气逆欲吐，食作恶阻也。盖寒伤形，故寒解而肌肉消削而羸瘦，热伤气，故热退则气衰耗而不足，病后虚羸，脾胃未强，饮食难化，则痰易生，痰涌气逆，故欲吐也。”他如张璐、沈金鳌、吴谦、王朴庄等皆赞同此说。详看注家之论，关于竹叶石膏汤证之病机，所见一致者，气阴两虚、邪热未尽；所不同者，是否兼有痰饮而已。

《伤寒论》作为辨证论治学专著，在写法上“充分发挥了虚实反正，含蓄吐纳，参证互明，句深意永的文法和布局，从而把辨证论治方法表达无遗”“条文之间，无论或显或隐，或前或后，彼此之间都是有机地联系”［7］。总览瘥后劳复诸方证，本篇逐次论述枳实栀子豉汤证、小柴胡汤证、牡蛎泽泻散证、理中丸证及竹叶石膏汤证，对大病瘥后所遗留和发生的寒热虚实种种病证进行解读，旨在示人“病邪既至，不可辄认为实，须防正气因攻而虚；病邪已去，不可辄认为虚，须防余邪因补复集，故复出诸条以示随宜定治之意……只此汗、吐、和、泄、温、清六法，当可而施，须得除恶务尽之意，而后微阳可护，少火得温。凡属差后之证，不过推此例以为裁酌。”［8］《黄帝内经》云：“人之伤于寒也，则为病热”；又曰“壮火食气”，说明热病过程中，因阳热久羁，势必耗气伤阴。同时，伤寒热病治法，多用汗、吐、下法等，无论汗解或是下解，皆可损伤人体的气阴。故而，气阴两伤是热病后常见病理状态。气阴不足，不能充养周身，故见“虚羸少气”。“虚羸”言其形，反映精血、津液缺乏；少气言其气，反映气虚。合起来就是气阴两虚。“气逆欲吐者”，即胃气上逆，不欲食。然因何而导致胃气上逆呢？胃之气津两虚，阴虚而内热上逆，固然可致胃气不降，然则气虚不化，水液代谢失常，聚而成饮化痰，胃失和降而泛泛欲吐亦在常理之中。再详看上条之理中丸证，论肺脾虚寒，气冷津凝而喜唾，久不了了，治用甘草干姜汤以温化水饮，加人参、白术健脾运湿，共成理中之剂。竹叶石膏汤论瘥后虚热证，气逆欲吐，故用竹叶、石膏以清热，人参、甘草、麦冬、粳米，补气养阴而和胃气，半夏化痰饮而降逆。两条对比发现，一寒一热，一温一清，脉证方药，鲜明对比，亦可见仲景辨证论述之妙意。况半夏辛温而化痰饮、石膏辛寒而清实热，此仲景用药不二之法也。由此可见，气阴不足、邪热上逆、痰饮停聚、胃失和降，是竹叶石膏汤证病机之所在，治不用白虎加人参汤，而用竹叶石膏汤，在于清热益气养阴之中尚有化饮和胃降逆之意。

2 析方药配伍，悟组方要旨

竹叶石膏汤由竹叶二把、石膏一斤、半夏半升、麦门冬一升、人参二两、炙甘草二两、粳米半升组成。按汉代度量衡古今折算与药物考证实测［9-10］，方中诸药用量，折算为现代剂量约合竹叶45 g，石膏240 g，半夏60 g，麦冬120 g，人参30 g，炙甘草30 g，粳米90 g。其中辛寒之石膏用量多达一斤，与白虎汤、白虎加人参汤中石膏量等同，并佐甘寒之竹叶，共奏清热除烦、导热下行之功，本证气分之邪热，不可谓不炽。甘寒之麦冬，用量多至一升，起益阴气、补血脉之功，本证津液之匮乏，不可谓不甚。盖证属气阴两虚，故以甘温之人参、炙甘草、粳米补中益气。因竹叶、石膏寒凉，人参、麦冬滋润，有碍于热病瘥后，胃气不和，故以半夏之辛温，不仅燥湿化痰，降逆止呕，还可用其辛热行滞，使中气提升，此乃方中加半夏之妙用也［11］。本证治法若只清热而不益气生津，则气液难复；若只益气生津而不清热，又虑邪热复炽，余热复燃，亦可燎原；叶天士谓之“炉烟虽熄，灰中有火”，不可不防。惟有既清热生津，又益气和胃，施以清补并行，方为两全之法，正如《医宗金鉴》所云［12］：“是方也，即白虎汤去知母加人参、麦冬、半夏、竹叶也。以大寒之剂，易为清补之方。”陈修园谓其为“善后第一治法”［13］。

本条方后注云：“上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，内粳米，煮米熟汤成，去米温服一升，日三服”，粳米熬汤与药同服之法，亦见于白虎汤、白虎加人参汤证。诸药与粳米同用，既可和中护胃，又可抑制石膏寒凉之性，使大寒之剂不至于攻伐脾胃，而达到养胃生津之效。清代王子接《绛雪园古方选注》曰［14］：“因石膏性重……恐其急趋于下，另设煎法，以米熟汤成，俾辛寒重滑之性，得甘草粳米载之，逗留中宫，成清化之功”。柯琴［15］则云：“粳米稼穑作甘，培形气而生精血，用以奠安中宫，阴寒之品，无伤脾损胃之虑矣。”张锡纯［16］则认为：“此方妙在石膏同粳米煎汤，乘热饮之……成汤后，必然浆汁甚稠。饮至中，又善留蓄药力，以为作汗之助也。”言外之意，粳米与生石膏同煮，不仅是“不使伤胃之法也”，尚有增效减毒之功。张锡纯受此启发，创造性地用山药代粳米，谓“粳米不过调和胃气，而山药能固摄下焦元气”“实验既久，知以生山药代粳米，则其方愈稳安，见效亦愈速”“白虎加人参，又以山药代粳米既能补助气分托邪外出，更能生津止渴，滋阴退热”。实验研究亦证实，白虎汤中“煮米熟汤成，去滓温服”是以粳米作为增稠剂，增加药汁黏度，有助于石膏微细颗粒悬浮，提高石膏在药液中的含量，从而增加石膏清热之功［17］。

3 宗方证要点，拓临床应用

刘渡舟教授指出，使用经方，必须抓住主证，因为主证是纲，纲举目张，抓住主证，对兼证、变证、挟杂证等，自然地也就迎刃而解了。关于主证，刘老指出：“主证是指决定全局而占主导地位的证候而言”［18］。举例而言，栀子豉汤证的虚烦不得眠、反复颠倒、心中懊憹、胸中窒、心中结痛是主证，半夏泻心汤证的心下痞、呕而肠鸣是主证，芍药甘草汤证的脚挛急即是主证，诸如此类，不胜枚举。为何抓主证而使用经方，多能获效呢？这是因为，主证能反映疾病的主要矛盾或矛盾的主要方面，病机辨析同时亦潜在于主证辨析之中，即抓主证、辨病机、治病求本之法，亦即《伤寒论》第101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱”所示之准绳。

六经病的主证，是辨证的核心。经方方证之主证，多见于《伤寒杂病论》原文所述，这是仲师勤求古训、博采众方，并经过长期临床实践总结而来，用于反映众多病证本质病理的辨证眼目。今竹叶石膏汤证，“虚羸”言其形体受伤。大病之后，精血津液受损，不足以滋润形骸，乃致虚弱消瘦。“少气”言其中气受伤，气伤不足以息，故呼吸少气。“虚羸少气”为形气皆弱，病后消瘦，动则乏力短气，乃辨气阴两伤之眼目；他如肉脱、腹下陷如盆、疲惫、声低息微、呼吸短促、口干舌燥、脉虚数等，亦其类也。“气逆欲吐”者，胃失和降之状也，因虚热上逆、痰饮停聚所致。据石膏一斤、竹叶二把、半夏半升之用，可知发热、心烦、便秘溲赤、口臭眼眵、潮热盗汗、恶心呕吐亦为其主证。至于其舌象，因热炽、津亏、痰湿之偏，自非仅舌红少苔一端，尚可见苔白腻或薄黄腻乏津、苔黄乏津等象。凡此种种，皆竹叶石膏汤证之方证特点，据其以辨气阴不足、邪热上逆、痰饮停聚、胃失和降，临床则视“虚”“热”“湿”之盛衰而变化其方中药量，随证加减用之。如外感发热、温热病、感染性高热、肺炎、菌痢、乳腺炎多种热病，症见气阴两虚者，可以本方加栀子、淡豆豉、白茅根、芦根、桑叶、青蒿、鳖甲等清退余热；若结核骨蒸痨热，可加地骨皮、银柴胡、生地黄、秦艽、百合等退虚热；若急性扁桃体炎、急慢性咽炎、喉炎、牙龈肿痛、肺炎咳喘等，见咽喉肿痛、咳嗽咯痰、口干舌红、少苔或黄苔者，可以本方加桔梗、锦灯笼、鱼腥草、枇杷叶、前胡、金荞麦、百合、川贝等利咽清肺；若糖尿病见多食易饥、形体消瘦、神疲乏力、口渴欲饮、脉数有力、苔淡黄乏津者，以本方加天花粉、生山药、北沙参、天冬等为宜。若因虚火上扰，而失眠不寐者，可以加生山栀、豆豉、远志、莲子心、琥珀粉等；其他如胃气不振者，加炒麦芽、炒谷芽、炒神曲、白扁豆等；阴虚津伤甚者，重用麦冬或加石斛、玉竹等，人参易为太子参、西洋参。总之，此方补虚而不增热，清热而不伐正，兼可和胃进食，范围甚广，辨证施治，其效甚捷，可视为热性病初愈之常用方。

4 病案举隅

郭某，男，48岁，2019年2月16日初诊。患者自觉畏寒肢冷1年余，尤以后背、四肢为甚；入睡虽可，但每于入睡1时许，通身冰冷而醒，痛苦异常。详看前所服方药，诸如生黄芪、白术、防风、桂枝、黄芩、生地黄、阿胶、党参、制附子等，皆曾服用，或时有微效，或时有加重；延时1年余，患者自觉寒热、虚实夹杂，属难治之病。刻下症：畏寒如故，下肢尤甚，入睡1时即醒，身冷如冰，伴自汗、盗汗，易汗出、恶风，心慌、心悸，舌略胖苔白略厚，脉沉乏力。自忖此证虽一派寒凉虚弱之象，但未见微细，亦无下利清谷、时欲寐等症。恐属营卫不和、气阴两虚之证。处以桂枝加附子汤、生脉饮、牡蛎散合方加减，药用桂枝12 g，白芍12 g，大枣12 g，生姜（自备）3片，炙甘草6 g，附子（先煎）12 g，太子参30 g，麦冬12 g，醋五味子5 g，茯神30 g，浮小麦50 g，煅龙骨（先煎）30 g，煅牡蛎（先煎）30 g。7剂，水煎服，日1剂，分3次饭后温服。

2019年2月23日二诊：畏寒似有稍微减轻，余症如故。患者自述，药进1剂，晚上自觉身体蒸热而汗出，心烦异常；继服第2剂，心烦蒸热之象又慢慢消失，自汗、盗汗较前似更甚。视其舌略红苔薄黄乏津，脉沉弦滑略数。患者服热药而内热之象现，本证或属郁热证耶？思虑至此，改用竹叶石膏汤加减，药用：淡竹叶15 g，生石膏（包煎）30 g，法半夏9 g，生甘草6 g，太子参25 g，麦冬12 g，芦根30 g，栀子8 g，淡豆豉15 g，丹参15 g，浮小麦30 g，炒僵蚕9 g，生山药30 g。3剂，水煎服，日1剂，分3次饭后温服。嘱其无效停服、有效则继进4剂。

2019年3月2日三诊。自诉药进1剂，感觉与前所服药大有不同，药进3剂，畏寒肢冷、心烦心悸、汗出等诸症大减，知方药对证，继用上方4剂。7剂尽而诸症消失。

按语：本案患者畏寒肢冷1年余，尤以后背、四肢为甚，自汗、盗汗、恶风、心慌、心悸，舌略胖苔白略厚，脉沉乏力。参考《伤寒论》桂枝汤证条，治“头痛，发热，汗出，恶风，脉缓者”，“病常自汗出者”，故诊为营卫不和；虑其病久，兼有气阴两虚，故加附子以温阳固表止汗，合生脉饮益气养阴生津，牡蛎散固表敛汗，茯神安神定志。药后诸证未减，反增内热之象，知初诊处方，已属误治。忽忆《伤寒论》第350条：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”而白虎加人参汤治无形热炽、气阴两虚之证，除大热、大汗出、脉洪大、大烦渴不解外，尚症见“时时恶风”“背微恶寒”。四诊合参，当属邪热郁滞在里，不得透达于外，兼气阴两虚，故用竹叶石膏汤合栀子豉汤，清宣郁热，加丹参、僵蚕、芦根，清热凉血除烦、利湿化痰散结，力求方药与病机相符，故而取效甚捷。由此可见，病机是联系经方和现代疾病的关键，只有抓住病机，才是拓展经方现代临床应用的关键。