从少阳为枢论治肝癌合并抑郁*

姚嘉良，刘海涛，赵外荣，田建辉，2

1.上海中医药大学附属龙华医院，上海200032；2.上海市中医药研究院中医肿瘤研究所，上海200032

原发性肝癌作为第五大常见肿瘤疾病，其五年生存率仅为18%［1］。肿瘤相关性抑郁是原发性肝癌最常见的并发症之一，重视肝癌合并抑郁状态的治疗具有重大临床意义。现代医疗模式强调“身心医学——生理心理综合治疗”，逐渐趋同于中医学核心理论的整体观念。临床常将肝癌作为形质性疾病，抑郁状态则被视为心理疾病，采用形神并调的策略从少阳治疗肝癌合并抑郁状态［2］，可提高疗效。

1 肝癌合并抑郁严重影响患者生存质量

1.1 流行病学调查肝癌相关性抑郁，是一种肝癌患者因疾病发生发展而并发的，以心理状态和身体机能低下为特征的综合状态。表现为心理状态上情绪低迷、兴趣消减，身体机能上精力不足、体力缺乏，严重者可有自罪观念及自杀倾向［3］。癌症患者心理问题主要集中在焦虑和抑郁两种状态，其患病率分别为26.49%和66.72%［4］，癌症伴发抑郁是一种比焦虑更常见的心理问题。中国肿瘤患者伴有抑郁状态的发病率约为17.5% ～95.3%，肝癌患者伴发抑郁状态的发病率约为68.42%［5］，成为严重影响患者肝癌患者生存质量的并发症。

1.2 肝癌与抑郁的相互作用机制抑郁是影响肝癌预后的独立危险因素［4］，肝癌患者常因确诊及病情的发展变化并发不同程度的抑郁状态，而抑郁状态又可以反过来影响肝癌患者的病情进展。

抑郁可以影响人体下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）的平衡，导致神经-内分泌-免疫系统紊乱，促进癌症患者的病情进展［6］。研究发现，抑郁状态主要通过影响去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等神经递质的分泌，扰乱机体内分泌稳态，释放CRP、TNF等炎症因子［7］，介导免疫炎症反应，影响肝癌的发生发展。并且癌症患者抑郁程度与炎症因子的水平密切相关［8］。患者抑郁程度越重，其血清CRP、hs-CRP水平越高，无进展生存期及总生存期越短。另一方面，活跃的HPA轴以引起糖皮质激素（GCs）的过度释放，导致肿瘤浸润NK细胞中PD-1／PD-L1的表达上调［9］，抑制NK细胞活性，诱导肿瘤免疫逃逸，最终导致肝癌进展。

2 少阳为枢的理论溯源

2.1 少阳为脏腑经络之枢《灵枢·根结》有言：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”少阳指足少阳胆经和手少阳三焦经两条经脉，有如枢机般调节太阳、阳明表里阳气的正常出入运转。《说文解字》有：“枢，户枢也”，即门的转轴，主开合的枢纽，既是关键核心，又能调节控制。《灵枢·根结》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”太阳在表，主一身阳气的敷布；阳明在表之里，主一身阳气的收纳；而少阳在表里之间，是转输阳气的关键环节。《素问·阴阳离合论》云：“三经者，不得相失也，搏而勿浮，命曰一阳。”吴鞠通《医医病书》言：“盖胆为少阳……输转一身之阳气，体本阳也。”少阳作为三阳之初始，是机体阳气出阴入阳之枢，是为阴转阳的起始点。《素问·六节藏象论》曰：“凡十一脏，取决于胆。”更有《脾胃论》曰：“胆者，少阳春升之气……胆气春升，则馀脏从之，所以十一脏皆取决于胆也。”各脏腑经络的功能，皆赖肝胆少阳气化功能的鼓舞。《黄帝内经》云：“升降出入，无器不有。”少阳为枢，具体体现于肝胆疏泄之气的斡旋，全身脏腑阴阳气血的流转输布，皆赖肝胆之气的疏泄，以及三焦气道的畅达。

2.2 少阳为情志之枢少阳枢机具有启动阳气运转，沟通脏腑表里阴阳气血，调畅情志及决断应变的功能［10］。《素问·灵兰秘典论》曰：“肝者，将军之官……胆者，中正之官，决断出焉。”《素问·阴阳应象大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”人具有七情和五志，情志过及或不及则发为情志疾病，其核心病位在心肝。因心主神明与肝主疏泄功能是调节人体情志变化的主要因素。《素问·奇病论》曰：“夫肝者，中之将也，取决于胆。”肝藏魂，主谋虑之功能取决于胆之决断，而心肝所主的精神活动与胆气功能密切相关。胆气充足则谋略有度，不畏情志剧变，胆气郁阻不畅或不足，则忧愁思虑，心惊胆战，惶惶不可终日。

3 少阳枢机不利是肝癌合并抑郁的核心病机

肿瘤相关性抑郁，可归属为中医的“郁病”“脏躁”“百合病”“梅核气”等范畴。肝癌可归属于“黄疸”“臌胀”“积聚”“肝积”等范畴。因病致郁，因郁致病，肝癌患者常合并抑郁，而抑郁又反过来加剧肝癌病情。肝癌与郁证病位均在肝，病机皆可因七情所伤，肝气郁结所致。阳气郁遏是导致抑郁症发生发展的重要病机，枢转少阳则具有快速抗抑郁的功能［11］。

3.1 肝癌与郁证的辨证分型《血证论》曰：“肝属木……不致遏郁，则血脉得畅。”《西溪书屋夜话录》中言：“肝火燔灼，游行三焦，一身上下内外皆能为病。”肝癌与脾胃、肾、胆关系最为密切，病情变化可涉及上中下三焦。目前临床上肝癌的证型，主要有肝郁脾虚、肝胆湿热、肝热血瘀、肝肾阴虚等，随着病情发展变化，常合并血证、黄疸、腹水、神昏等症状。《丹溪心法·六郁》曰：“人生诸病，多生于郁。”郁证多因各种情志所伤，肝气拂逆所致气机郁阻，气病及血，日久牵连他脏，变生他证。郁证的证型主要分为：肝气郁结、气郁化火、气郁痰阻等实证，日久可发展为心神失养、心脾两虚、肝肾不足等虚证，病及后期可演变为癫狂痫等精神疾患［12］。

3.2 少阳与肝癌合并抑郁的关系《丹溪心法》提出六郁学说，其中气郁是先导，情志内伤是郁病的主要病因。《灵枢·本神》曰：“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精。”肝癌合并抑郁状态，主要表现为消极悲观的行为活动及精神心理状态，并且具有晨重夜轻的时间规律［13］。晨为阳气始萌，对应春升之少阳之气，少阳为枢，开阖畅达，则一日阳气隆盛，流转输布周身，若少阳枢机不利，则全身气机郁滞不畅，周身不利，情志疾病加剧，病情反复。

4 调整少阳枢机，通治肝积与郁证

4.1 疏利枢机，疗积解郁《金匮要略》曰：“若五脏元真通畅，人即安和。”田建辉［14］认为，“通”是人体保持健康状态的根本，窍通、气血通、神通是机体健康的重要保证。气机畅达则气血运转通畅，气血水道畅达无碍，则水、湿、瘀、痰等有形邪毒难以聚集成积。各种病理因素病起于内，合邪于外，脏腑经络气机不调，气滞血瘀日久，影响脏腑经气传导，从而发为积聚。肝积为气滞、痰凝、毒聚、血瘀等多种病理因素积聚，导致周身气血运行输布受阻，从而引发各种郁证，气郁则血阻，气血郁滞则脏腑功能失调，进而引发情志不畅。肝癌合并抑郁的治疗重在燮理少阳枢机，调整全身气机，确保气血津液精生成、输布和排泄的畅达，使邪毒瘀阻皆有出路［15-16］。“少阳为枢”，枢机不利则门户开阖不利，三焦之气血水流通不畅，滞碍三焦，有形邪阻扰乱无形之神，多致肝积合并郁证，因此治疗肝癌合并抑郁的调治要点是调理少阳枢机，通达气血，解郁安神［17］。

4.2 融中汇西，执简驭繁《伤寒论》曰：“胸满烦惊……一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”肝癌合并抑郁状态病人，常具有烦闷不安、失眠恶梦、心慌心悸等临床症状，可以概括为“胸满烦惊”的证候特点，可选用治少阳病经典方柴胡加龙骨牡蛎汤，条达少阳枢机，镇惊安神。研究发现［18］，柴胡加龙骨牡蛎汤能够平衡人体神经内分泌系统，有效治疗抑郁类精神心理疾病。抑郁的具体机制尚未明晰，目前主要假说在于人体内单胺类神经递质去甲肾上腺素（NE）和（或）5-羟色胺（5-HT）的含量失调［19］，而柴胡加龙骨牡蛎汤能够升高大脑中的NE和5-HT水平，从而具有抗抑郁的作用。通过动物实验研究发现，柴胡加龙骨牡蛎汤能够调节谷氨酸系统的受体表达，提高神经递质的传递效率，从而发挥快速抗抑郁的作用［20］。

5 立足“少阳为枢”，通调“形气神”

《淮南子·原道训》曰：“形者，生之舍也；气者生之充也；神者，生之制也。一失位则三者伤矣。”肝癌合并抑郁作为临床常见问题，常因其定义不明晰，诊疗规范未定而未予重视。导师田建辉结合临床实践，创新中医对形气神理论的认知，重视“神”在疾病治疗中的重要性，认为御神调气疗形，三者互为根本，御神为核心但常被忽视［21］。因此，治疗肿瘤重在御神调气，防治有形实积的形成为要。

《本草经解》中言：“柴胡气平，禀天中正之气……升达胆气，胆气条达，则十一脏从之宣化……凡有结气，皆能散之。”黄元御在《长沙药解》中言半夏：“味辛，气平……下冲逆而除咳嗽，降浊阴而止呕吐……开胸膈胀塞，消咽喉肿痛，平头上之眩晕，泻心下之痞满……妙安惊悸。”柴胡主升，半夏主降，临床上田师对于恶性肿瘤的治疗，常结合应用柴胡半夏对药，升降有序则少阳枢机开阖得利，全身气血流注畅达，有形实积得以消散。

6 小结

《黄帝内经》曰：“形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。目前对肝癌的治疗主要围绕肿瘤形质的消除，立足于消癥散结，攻毒扶正之论，而常常忽略肝癌患者伴发的抑郁状态等失神之变。以“少阳为枢”，调整少阳枢机治疗肝癌合并抑郁状态，重在调理全身气机，属于调“气”的范畴。肝癌为“形”之乱，其并发的抑郁状态为“神”之乱，而调少阳枢机为连接形神功能的核心。有形之“形”乱与无形之“神”乱，皆赖少阳枢机调“气”之乱，方能统一形气神三者，从而达到解郁安神的疗效，疗积却疾。