腹腔镜胰体尾切除术10例临床分析

龚海军，肖仲贤，余春华，鲁钢，贺青，张银才

云南省临沧市人民医院普通外科，云南临沧677000

由于胰腺位置较深，术中暴露难度较大，此外，由 于胰腺靠近肠系膜及脾动静脉，周围有肾脏、脾脏及胃等多个重要腹腔脏器，手术过程中一旦操作不慎，极易导致周围脏器受损。胰腺质地脆弱，分泌大量消化液，术后出现胰瘘及出血等严重并发症的风险较高，容易造成腹腔脏器内组织受到腐蚀并诱发腹腔感染及腹膜炎，严重影响患者康复效果，甚至危及其生命安全[1]。腹腔镜手术视野清晰、切口小、美容效果好、术后恢复快，在多个领域获得了广泛的应用。腹腔镜胰体尾切除术主要应用于胰体尾部良性疾病等的治疗中，无需进行消化道重建，手术安全性较高[2]。该次研究将接受胰体尾切除术的患者31例纳入研究范围，均自2018年5月—2019年10月进行手术治疗，随机将患者分成两组并分别采用开腹胰体尾切除术及腹腔镜胰体尾切除术，对比和分析腹腔镜胰体尾切除术的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将进行手术治疗在该院接受胰体尾切除术的患者31例作为研究对象，纳入标准：经上腹部MRI、CT、超声内镜等检查及细针穿刺活检病理检查确诊病情；患者生命体征稳定且无意识障碍。排除标准：合并心肺等脏器功能障碍者；无法耐受二氧化碳气腹者；合并转移性病变或者其他脏器占位性病变者；有腹腔手术史或者手术禁忌证者；合并呼吸功能障碍或者循环功能障碍者；合并血液系统疾病或者肝硬化等对凝血机制造成影响者；有胰腺炎病史者[3]。对比组（n=21）男7例，女14例；年龄27～79岁，平均（50.13±3.58）岁；胰腺癌3例，黏液性囊腺瘤2例，浆液性囊腺瘤4例，实性假乳头状瘤2例，淋巴细胞瘤3例，神经内分泌癌2例，其他5例。研究组（n=10）男性2例，女性8例；年龄24～78岁，平均（52.15±3.49）岁；胰岛癌2例，黏液性囊腺瘤1例，浆液性囊腺瘤2例，实性假乳头状瘤1例，淋巴细胞瘤1例，神经内分泌癌1例，其他2例。所选患者均有知情同意权且经随机分组后患者病理类型以及年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该次研究在获得医院伦理委员会批准后开展。

1.2 方法

对比组应用开腹胰体尾切除术，取患者平卧位，全身麻醉成功后于其左侧腹部做长约10～15 cm腹直肌切口，将腹腔依次切开，于胃大弯无血管区域将胃结肠韧带打开并扩大至胰腺尾部，然后逐步进行分离直至胰腺各段得到充分显露，于胰腺颈部对胰腺上下缘进行分离操作，使脾脏动静脉得到充分显露。于肠系膜上静脉后方将胰腺后缘大同并将牵引带置于其中，然后对胰腺上下缘进行分离并实施缝扎和止血操作，对胰腺进行锐性切断操作，结扎胰管并缝扎止血，然后缝合胰腺断面。若无需保留脾脏，则于肠系膜上静脉汇合部位将脾静脉切断并于断端进行缝合，对脾脏周围韧带进行游离，对胃短血管及脾结肠血管进行结扎后将脾脏与胰腺体尾部完整切除。若需要保留脾脏则游离脾动静脉并将胰腺远端断端牵起，向胰腺尾侧对周围组织实施结扎和分离操作直至胰腺尾部[4]。研究组应用腹腔镜胰体尾切除术，取患者平卧位并实施全身麻醉，于锁骨中线与右侧肋缘交界附近部位做主操作孔，于锁骨中线与右侧脐水平线交界部位做副操作孔。应用双极电凝以及超声刀将胃结肠韧带打开后置入小网膜囊，对脾结肠韧带实施游离后使胰尾获得进一步显露。然后分离脾门间隙与胰尾后方以及胰腺上缘，操作过程中避免脾脏受损。对通向胰腺分支进行游离，然后应用Hem-o-lock夹闭后将胰腺分支切断。分离脾静脉后脾动脉通向胰尾分支可得到充分显示，将之分离后切断，确保肿瘤获得完整分离。以腔镜切割吻合器切断胰腺。若出血量较多，出血控制难度较大，则一并切除脾脏及胰体尾。应用Hem-o-lock夹闭并剪断脾动脉，完整离断脾周韧带与胰周韧带，脾脏血液回流量减少受离断胰腺并切除胰体尾与脾脏。自脐上扩大戳空将切除胰体尾及脾脏取出，可钳碎脾脏，方便将之取出，手术创面止血后放置引流管[5]。

1.3 观察指标

①记录两组手术相关指标，包括术中失血量、手术时间，记录术后恢复用时，包括术后进食时间、排气时间和总住院时间。

②统计两组腹腔感染、肺部感染、胰瘘、胃延迟排空与切口感染发生情况并对比。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

研究组手术时间较对比组长，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组其他各项手术相关指标均优于对比组，术中失血量更少、术后进食时间、术后排气时间及总住院时间均明显更短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后并发症情况比较

两组术后腹腔感染、肺部感染、胰瘘及胃延迟排空、切口感染等各项并发症发生率经对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组患者手术相关指标比较（±s）

表1 两组患者手术相关指标比较（±s）

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表2 两组患者术后并发症情况比较[n（%）]

3 讨论

腹腔镜手术因具有术中失血量少、切口美容效果好以及术后恢复快等优点，在胃肠外科、胸外科以及泌尿外科、妇科等诸多领域已获得了广泛的应用[6]。由于胰腺位于腹腔中较深部位，因此手术过程中显露难度较大。传统开腹手术需要做长切口方可使胰腺获得充分暴露，胰腺周围血管分布复杂也大大增加了手术治疗难度，特别是保脾手术为了保证脾脏血供，需要对脾脏血管进行游离，耗费大量时间[7]。

此次研究中，研究组手术时间较对比组长（P＜0.05），研究组其他各项手术相关指标均优于对比组，术中失血量更少、术后进食时间、术后排气时间及总住院时间均明显更短（P＜0.05）。其中，对比组术中失血量（351.22±78.35）mL、术后进食时间（4.23±1.35）d、术后排气时间（3.51±1.33）d，总住院时间（15.26±2.13）d，研究组各项指标分别为（185.23±73.45）mL、（3.01±1.30）d、（2.29±1.28）d、（11.23±2.08）d。胡欢欢等[8]研究中，采用开腹手术的患者术中出血量为（255.42±118.63）mL、术后排气时间（2.87±0.52）d、术后进食时间（4.68±0.76）d、术后住院时间（12.31±4.73）d，应用腹腔镜手术的患者各项指标分别为 （155.63±39.26）mL、（2.26±0.73）d、（4.21±0.92）d、（9.27±3.68）d。提示腹腔镜胰体尾切除术具有一定的治疗优势，相比于开腹手术，腹腔镜技术三维视野清晰度更高，而且能够准确进行解剖定位，更容易辨认血管走行，可使手术准确性得到显著提高，可缩短患者术后恢复时间及住院时间。

该次研究中，两组术后腹腔感染、肺部感染、胰瘘及胃延迟排空、切口感染等各项并发症发生率经对比差异无统计学意义（P＞0.05）。术后胰瘘为胰腺术后常见并发症，与患者生活质量及预后情况息息相关，胰腺断端处理方式、胰腺本身质地、胰管口径大小等与胰瘘发生均存在一定的关联，质地较脆胰腺术后出现胰瘘的风险明显更高。采取有效措施处理胰腺断端，如应用连续锁边缝合法进行创面收拢或者应用切割闭合器离断胰腺对于减少胰瘘能够发挥一定的作用[9]。

腹腔镜手术中联合脾脏切除难度明显较保留脾脏手术难度低，既往对脾脏缺乏全面的认知且保脾程序复杂，导致大量患者脾脏被切除。如今脾脏抗肿瘤及抗感染作用获得了广泛的认可，保留脾脏有助于使患者免疫功能得到改善，对于缩短患者术后恢复时间以及降低感染风险均有重要价值。胰体尾恶性肿瘤患者保留脾脏还可有效抑制肿瘤转移及复发。但是若患者患有胰腺恶性肿瘤，由于局部血管与周围组织存在黏连现象，强行分离极易引发大出血并危及患者生命安全，必须为患者实施脾脏切除治疗。

综上所述，腹腔镜胰体尾切除术治疗效果优于开腹胰体尾切除术，临床应用价值较高。为了保证治疗效果必须严格掌握手术适应证：既往无手术史；能够耐受气腹及麻醉；无胰腺远处转移和胰外浸润现象；肠系膜上动静脉等大血管及腹主动脉未受到侵犯，具有一定的应用价值。