活血消癥方加减联合西药治疗异位妊娠疗效及对患者血清激素水平的影响

杜 倩，王 浜，吴晶晶

(1.淮北市人民医院，安徽 淮北 235000； 2.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032)

异位妊娠是女性常见的危急重症，被称之为宫外孕，临床表现为停经、腹痛、阴道出血等，是造成孕产妇死亡的罪魁祸首[1]。异位妊娠发病率较高，以输卵管妊娠居多，达90%左右。手术是治疗异位妊娠的主要方法，但手术有创性及并发症对患者产生一定影响，甚至严重会导致生育功能障碍，因此大部分有生育需求的患者一般选择药物治疗，西药毒副作用强，不利于患者预后[2]。随着中医在临床上的广泛应用，越来越多的异位妊娠患者更青睐选择中药治疗，中医药的临床作用也日益明显[3-4]。基于前辈经验及临床实践，笔者根据中医反治法原则采用活血消癥方加减治疗异位妊娠，发现效果明显，可改善血清激素水平，现进行总结报道，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月至2020年1月收治的异位妊娠患者(n=60)为研究对象，依据双盲法，将入选患者分成观察组及对照组。西医诊断标准符合《妇产科学》第8版中异位妊娠诊断标准[5]：①患者妊娠位置位于输卵管或子宫颈处；②经超声检查显示最大直径包块在4 cm以下；③人绒毛膜促性腺激素(HCG)≤4 000 IU/L。中医诊断标准符合《实用中医妇科学》中异位妊娠诊断标准[6]：①月经停闭不行；②患侧下腹部胀痛；③腹部隐痛不适；④阴道出现不规则流血等。病例纳入标准：①符合中医、西医诊断标准，并经实验室及血清检查确诊；②对药物无过敏史，临床资料完整；③年龄20～40岁；④无合并妊娠高血压、糖尿病等疾病。排除标准：①精神疾病；②严重心、肝、肾等疾病者；③要求手术治疗；④凝血功能障碍；⑤活动性出血；⑥妊娠包块破裂；⑦恶性肿瘤。其中观察组患者30例，年龄20～39岁，平均(28.73±8.64)岁；包块直径9～47 mm，平均(25.33±7.84)mm；停经时间36～55 d，平均(41.23±4.88)d；阴道出血6例，腹痛11例，肛门下坠感13例；未生育人数5例，有生育人数25例；有过流产人数11例，未流产人数19例；对照组患者30例，年龄20～40岁，平均(29.74±8.69)岁；包块直径9～48 mm，平均(25.23±7.91)mm；停经时间34～54 d，平均(41.15±4.71)d；阴道出血8例，腹痛10例，肛门下坠感12例；未生育人数6例，有生育人数24例；有过流产人数12例，未流产人数18例。对比两组患者性别、生育史、包块直径等纳入资料(均P>0.05)，有可比性。纳入过程中严格遵守医学伦理道德，符合《赫尔辛基宣言》原则，并经患者及家属知情同意。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：甲氨蝶呤(国药准字：H20054692) 0.4 mg/(kg·d)，实施肌肉注射，每天注射1次，共5 d，并给予患者米非司酮(国药准字：H20083780)50 mg，每天口服2次，共2 d。

1.2.2 观察组：在口服米非司酮的基础上给予活血消癥方加减治疗，药方组成为：丹参、天花粉各30 g，三棱、莪术各15 g，红花10 g，桃仁9 g，蜈蚣1条，随症加减，偏热型者，桂枝、乌药、制附子各9 g，威灵仙15 g；偏寒型者，紫草、夏枯草各15 g，浙贝母10 g，全蝎6 g，水煎300 ml，分早、晚2次温服，连用7 d。

1.3 观察指标及疗效判定 ①记录与统计入选患者临床症状的消失时间，包括包块、腹痛、阴道出血及血β-HCG恢复正常时间。②血清激素水平：采集患者空腹静脉血4 ml，3000 r/min离心10 min，检测治疗前后人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)、雌二醇(E2)及孕酮水平，仪器为全自动电化学发光分析仪。③C-反应蛋白及炎性因子IL-6水平，采用ELISA 法检测治疗前后水平。④安全性指标评价：包括腹泻、口腔溃疡、肝功能异常、恶心呕吐、呼吸困难、胸闷。依据《中医妇科学》[7]中相关标准制定疗效标准。治疗后患者临床症状消失，如出血、腹痛等，查B超提示包块消失>80%，设定为显效；以上临床症状明显缓解，疼痛减轻，且B超提示包块消失>40%且<79%,设为有效；临床症状消失，病情无改善，病情甚至加重，为无效；总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组患者疗效比较 见表1。观察组无效1例，总有效率96.67%，对照组无效10例，总有效率66.67%，观察组总有效率高于对照组(χ2=9.017，P<0.05)。

表1 两组患者疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者临床症状消失时间比较 见表2。包块、腹痛、阴道出血及β-HCG转阴四项临床症状消失时间对比，观察组所用时间均明显少于对照组，两组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表2 两组患者临床症状消失时间比较(d)

2.3 两组患者治疗前后血清激素水平及CRP、IL-6水平比较 见表3、4。治疗前，两组患者β-HCG、孕酮、E2水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组均有所降低，且观察组明显低于对照组(P<0.05)；且经治疗，观察组CRP及IL-6水平下降均低于对照组(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后血清激素水平比较

表4 两组患者治疗前后炎性因子水平比较

2.4 两组患者不良反应比较 见表5。观察组及对照组不良反应总发生率为16.67%(5/30)、53.33%(16/30)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者不良反应比较[例(%)]

3 讨 论

异位妊娠是妇科常见疾病，是指受精卵着床于子宫体腔外。异位妊娠可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等，大多数异位妊娠患者为输卵管妊娠[8]。由于医学的进步，各种辅助检查水平不断提高，这使得异位妊娠的存活率和生育保存能力也相应提高。关于异位妊娠的发病机制较为复杂，考虑其与输卵管慢性炎症、输卵管发育不良、避孕失败、生殖技术的应用等因素密切相关[9-10]，而输卵管中的慢性炎症是诱发异位妊娠的主要原因，若治疗不及时，可严重危害女性的身心健康，影响其生育功能[11]。 目前，临床上西医治疗异位妊娠的方法为手术、药物及期待治疗，药物治疗主要以西药甲氨蝶呤、米非司酮等药物为主[12]，甲氨蝶呤虽可以改善患者的症状，但西药毒副作用强，因此探寻有效、毒副作用轻创伤小的治疗方法以改善患者预后具有非常重要的意义。

祖国医学中未有异位妊娠这一病名，但依据疾病的临床表现可将其归属于“妊娠腹痛”“胎动不安”等范畴，中医认为，由于患者性情急躁、情绪不稳，导致其肝气郁结、气滞血瘀，在经期或产后，余血未尽，感受邪毒，两者相搏结，致使血瘀气滞；或患者少腹有瘀滞，气滞血瘀，冲任不畅[13-14]。胞宫是孕育胎儿不可或缺的器官，胞宫可通过胞脉联系脏腑、气血、经络，脑脉气血通畅运行，受孕后胚胎可在胞中发育，一旦胞脉气血运行失常，孕卵受阻而无法运达胞宫从而造成异位妊娠。胞脉失畅的常见因素为先天肾气不足，冲任气血失调；或肝郁气滞血瘀，或素有湿热阻滞致湿热瘀结脑脉，导致胞脉不畅或阻滞，以致胎孕宫外而致本病的发生[15]。随着胚胎渐长，胀破脉络，血溢脉外，则有少腹蓄血；若失血量多耗气，可致气虚血瘀或气血虚脱之证。瘀血不散，积久成，则致颓块瘀结胞脉或少腹。究其病机 ， 《血证论》有云：“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕。”故异位妊娠乃瘀血结块留于少腹，瘀阻冲任胞络，久则病灶周围纤维组织增厚变硬而成癥积。中医治疗方法有很多，如中医内治法、中医外治法、中医反治法等[16]，《景岳全书·求本》曰：“直取其本，则所生诸病，无不随本皆退”指出反治法治疗药物的性质与作用趋向顺从病症的表象而治疗的一种方法。本文采用的治疗方法为反治法，适用于病情复杂、表象与本质不完全一致的病证。正由于表象与本质不一致，顺从病证的表现则逆其本质，故反治法亦为治病求本精神的贯彻运用，其中又包含着知常达变的观念。选择的药物，其性能多与疾病表面现象相同，如寒因寒用等，这是由于一些比较严重复杂的疾病临床表现并不符合病变本质，存在真寒加热、真热假寒等假象。因此在进行辨证论治时需要透过疾病的表面现象，从而达到治疗疾病的根本目的[17-18]。

本文采用活血消癥方治疗，根据患者症状进行辨证加减，为中医反治法的一种。其药方中丹参，药性苦、微寒，莪术，其药性辛、苦、性温，共奏活血调经、行气破血之效；红花其药性辛、温，归心、肝经，桃仁，性味苦、甘、平有小毒,归心、肝、大肠经，具有活血通络、活血祛瘀之效；蜈蚣，具有攻毒散结的功效；桂枝，味辛、甘,性温，具有温通经脉、助阳化气的功效；乌药、性辛、温，归肺、脾、肾，威灵仙，性辛、咸，温，具有具抗菌、抗炎的功效，共奏温胃散寒、抗炎之功效；制附子的功效是缓解疼痛,防止身体阳虚以及失血；全蝎具有息风镇痉，攻毒散结，通络止痛的功效；紫草具有清热凉血、活血功效，与夏枯草共奏清热泻火、明目之功效；浙贝母具有清热化痰，散结消痈之功效。多味药方协同作用于异位妊娠患者中具有益气活血、利湿解毒、止血养血之效。本研究显示，观察组的总有效率显著高于对照组，总不良反应率显著低于对照组，且临床症状改善时间均短于对照组，提示活血消癥方加减疗效优势明显，且毒副作用较小，安全可靠。

白介素为巨噬细胞、淋巴细胞和内分泌细胞等多种细胞产生的活性因子，作用于人体免疫、呼吸等多个系统，并维持机体生理平衡。因大多数异位妊娠为炎症性疾病造成，在发病的同时可能存在着炎症反应，炎症反应激活体内免疫系统。另外CRP对监测疾病发展有重要作用，是一种非特异性检验指标。研究称[19]，血清CRP、IL-6水平与异位妊娠妇女血清中水平呈正相关，因此对异位妊娠患者的诊断及治疗具有一定临床价值。本研究中观察IL-6、CRP水平呈明显下降趋势，且显著低于对照组，提示活血消癥方加减可显著抑制患者的炎症反应，抗炎效果显著。此外，β-HCG水平变化可用于对异位妊娠的诊断，尤其是对早期未破裂的异位妊娠患者之诊断尤为关键，是判断妊娠结局的重要指标，而孕酮是一种生理性激素，经卵巢黄体分泌而成，检测该水平可对异位妊娠的诊断具有重要的意义[20]。王洪玲等[21]研究显示，β-HCG、孕酮、E2水平在异位妊娠中呈现过高表达。本研究还显示，治疗前，两组β-HCG、孕酮、E2水平变化无明显差异，治疗后，观察组的β-HCG、孕酮、E2水平呈明显下降趋势，且显著低于对照组，提示活血消癥方加减可显著降低患者的血清激素水平。

综上所述，活血消癥方加减联合西药治疗异位妊娠效果明显，缩短临床症状改善时间，并可改善患者血清β-HCG、E2及孕酮水平，抑制炎症反应，且不良反应更少，安全有效。