自体骨软骨移植结合中药薰洗治疗HeppleV型距骨骨软骨损伤

李琦，尚林，贾光辉，王亚磊，王翔宇

(郑州市骨科医院，河南 郑州 450052)

距骨骨软骨损伤(osteochondral lesions of the talus,OLT)是指由外伤等原因造成的距骨滑车局限性的骨软骨病变，影像学上主要表现为距骨局部关节软骨剥脱，并累及软骨下骨，甚至形成骨囊肿。OLT临床主要表现为负重行走时踝关节疼痛、肿胀，可严重影响患者的日常活动[1]。Hepple等[2]对OLT的分型对治疗方法的选择具有临床指导意义。对于症状明显、非手术治疗3个月以上无效的OLT，需采用手术治疗[3]。手术治疗OLT的方法目前主要有关节镜下骨髓刺激术和关节镜辅助下的开放手术[4]。关节镜下骨髓刺激术包括清理术、软骨钻孔术、微骨折术等，主要适用于HeppleⅡ、Ⅲ、Ⅳ型OLT[5]。对于HeppleⅤ型OLT，由于骨囊肿区骨髓细胞活性低下，失去修复软骨缺损的基础，不适合行关节镜下骨髓刺激术[6]。因此，针对此型OLT，目前主要的手术治疗方法有自体骨软骨移植、自体带骨膜的髂骨或胫骨移植、同种异体骨软骨移植、自体软骨细胞移植等。自体骨软骨移植和自体带骨膜的髂骨移植，优点是移植物来自患者自体，无排斥反应和传播疾病的风险[7-8]，但由于移植后早期踝关节不能负重，易发生关节粘连等并发症。为探讨更好的HeppleⅤ型距骨骨软骨损伤治疗方法，2018年1月至2019年6月，笔者采用自体骨软骨移植结合中药薰洗治疗HeppleⅤ型距骨骨软损伤患者19例，并对其临床疗效进行了观察，现报告如下。

1 临床资料

OLT患者19例，均为郑州市骨科医院住院患者。男10例，女9例；年龄18～45岁，中位数35岁；左侧11例，右侧8例；均有踝关节扭伤史，中医辨证属气滞血瘀证[9]；受伤至手术时间6个月至4年，中位数16个月。均有踝关节慢性疼痛症状，明显影响日常生活；10例伴有踝关节活动受限，5例伴有踝关节交锁，4例伴有“打软腿”现象。均为HeppleⅤ型[2]；骨囊肿直径0.6～2.0 cm，中位数1.2 cm。均未合并踝关节感染、畸形、骨关节炎及严重的全身性疾病。

2 方 法

2.1 手术方法采用椎管内麻醉或全身麻醉，患者仰卧位，患肢大腿根部上气囊止血带，驱血后止血带充气至40 kPa。采用踝关节镜前内侧和前外侧入路，在胫距关节位置胫前肌腱内侧和趾长伸肌外侧各切1个0.5 cm的小口，置入直径2.7 mm的30°踝关节镜镜头。探查、清理增生的滑膜和剥脱的软骨，确认病灶位置。沿胫前肌内侧、内踝前方切一5 cm长弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜层及关节囊。内踝截骨，显露距骨骨软骨损伤病灶[图1(1)]。根据病灶面积选择合适直径的骨软骨自体移植专用工具，在病灶处垂直钻孔[图1(2)]，深度为10～15 mm。旋转T形手柄，将骨软骨损伤病灶完整取出，并新鲜化处理硬化的囊壁[图1(3)]。再在同侧膝关节内侧髌骨内侧缘处切一3 cm长纵形切口，依次切开皮肤和皮下组织，显露股骨内髁非负重区，用骨软骨取出器垂直软骨面钻取长度与受区深度相当的骨软骨柱[图1(4)]，根据受区面积钻取1～2个。然后使用推进器将取下的骨软骨柱植入距骨内，使移植软骨表面与周围正常软骨匹配[图1(5)]。活动踝关节确认移植物稳定后，复位内踝，用2～4枚空心螺钉进行固定[图1(6)]。生理盐水冲洗后逐层关闭切口。

2.2 术后处理

2.2.1一般处理 术后抬高患肢，间断冰敷，常规应用抗生素。术后第1天开始鼓励患者行足趾主动功能锻炼。术后第3天开始行踝关节被动屈伸功能锻炼。术后6周内禁止患肢负重。术后第7周开始部分负重，至X线检查示骨折线模糊后完全负重。术后3个月完全恢复日常活动，并逐渐开始体育运动。

2.2.2中药薰洗 术后2周拆线后开始中药薰洗。薰洗方药物组成：当归、透骨草、伸筋草、川芎、五加皮、木瓜、续断片、鸡血藤、川牛膝、红花各24 g，艾叶12 g。每日1剂，水煎后倒入盆中，先薰患足，待水温降至约50 ℃时，将患足放入盆中浸泡。每日2次，每次30 min，4周为1个疗程，共薰洗2个疗程。

图1 自体骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤手术图片

2.3 疗效评价方法分别于术前及末次随访时，采用软骨组织修复磁共振观察(magnetic resonance observation of cartilage repair tissue,MOCART)评分[10]评估距骨软骨情况，采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分[11]123-124评价踝关节疼痛情况，采用美国足与踝关节协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝与后足功能评分[11]231-232评价踝关节功能。在末次随访时依据踝关节AOFAS评分评价疗效：90～100分为优，75～89分为良，50～74分为一般，<50分为差。

3 结 果

踝关节镜检查见19例患者OLT病灶均位于距骨内侧肩部，其中15例位于中后部、4例位于前部。19例患者均顺利完成治疗和随访，随访时间12～30个月，中位数18个月。切口均甲级愈合。距骨软骨MOCART评分，术前(3.1±0.9)分、末次随访时(6.5±0.8)分；踝关节疼痛VAS评分，术前(4.9±0.5)分、末次随访时(1.2±0.7)分；踝关节AOFAS评分，术前(60.5±8.3)分、末次随访时(92.5±5.7)分；末次随访时，依据上述疗效评价标准评价疗效，本组优15例、良4例。典型病例图片见图2。

4 讨 论

OLT是临床常见病，但漏诊率和误诊率比较高。踝关节扭伤是导致OLT的最常见原因，其他的原因包括慢性踝关节不稳、踝关节骨折、距骨特发性缺血性坏死等[12-13]。距骨表面的透明软骨主要由胶原、蛋白多糖和水组成，其内无神经、血管和淋巴，损伤后病变局限于软骨细胞层，由于没有炎性反应和出血发生，受损软骨因缺乏有效的骨髓刺激而无法自行修复[14]。关节镜下骨髓刺激术治疗OLT有创伤小、操作简单的优点，但所修复的组织为纤维软骨，耐磨性差，主要适用于病灶范围比较小的患者[12]。自体骨软骨移植主要适用于病灶面积稍大的OLT患者，移植的自体透明软骨比骨髓刺激术修复的纤维软骨更符合生物力学要求[15]。自体骨软骨移植术的供区多为股骨内髁非负重区，移植骨软骨柱的松质骨部分在植入后可与受区骨床的松质骨愈合，建立关节软骨下血液供应，提供完整的关节软骨基质，有利于关节面骨软骨的恢复，从而缓解疼痛、减轻症状[16]。但该方法会对股骨髁的正常软骨造成损伤，可能会产生膝关节疼痛。因此，移植时所取单个骨软骨柱的直径宜<8 mm，移植物的总横截面积宜≤1.5 cm2，以减少供区并发症的发生[17]。

中药薰洗可防治踝关节术后关节粘连，利于踝关节功能恢复[18-19]。因此，本组患者术后进行了中药薰洗。薰洗药方中红花活血通经、散瘀止痛，艾叶散寒止痛、温经止血，伸筋草、透骨草、木瓜舒筋通络、活血止痛，川芎、当归、鸡血藤养血活血、化瘀通络，五加皮、川牛膝、续断片补肝肾强筋骨；诸药配伍，有活血通络、消肿止痛之功效，加上薰洗的温热效应更可促进药物的吸收。

图2 HeppleⅤ型距骨骨软骨损伤治疗前后MRI

本组患者治疗结果表明，自体骨软骨移植结合中药薰洗治疗HeppleⅤ型OLT，可缓解踝关节疼痛、促进距骨软骨修复和踝关节功能恢复。