电磁式体外冲击波治疗肩袖退行性变关节镜修补术后肩关节功能障碍的随机对照临床研究

朱伟伟，陈 伟*，周敬杰，张 明，卢新宇，李秀艳

(1.徐州医科大学徐州临床学院，徐州市中心医院康复医学科，江苏 徐州 221009；2.徐州医科大学附属徐州康复医院康复科，江苏 徐州 221006)

在肩关节疼痛中，肩袖损伤占据了1/3以上，超过肩周炎等其他疾病，而年龄在70岁以上的老年人中，有30%患有肩袖损伤，已是肩关节疼痛的首要原因[1]。目前临床上普遍认为肩袖损伤要及早进行手术治疗，肩关节镜手术因其具有创伤小，恢复快的优点[2]，成为主流的手术方式，但目前术后按照阶段性进行规范化的康复治疗仍然存在许多问题。体外冲击波疗法在康复领域应用广泛，尤其对改善慢性疼痛以及肌腱末端病具有很好的治疗效果[3]。有研究指出，电磁聚焦式体外冲击波对于肩袖损伤保守治疗疼痛的改善具有显著意义[4]。本研究主要探讨电磁式冲击波对于退行性肩袖损伤术后功能恢复的影响，有利于丰富体外冲击波的治疗范围，进一步完善肩袖损伤术后的治疗方法，报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 选取2019年2—12月在徐州医科大学徐州临床学院和附属徐州康复医院住院和门诊的退行性肩袖损伤关节镜术后患者40例。纳入标准：①年龄50～70岁且影像学均符合肩袖损伤相关诊断；②关节镜下均为冈上肌轻、中等撕裂；③均采用关节镜下双排铆钉修补技术；④无外伤史；⑤术后6～8周；⑥依从性好，认知理解正常，能配合进行相关治疗；⑦患者知情同意且签署知情同意书。排除标准：①肩袖损伤合并骨折；②有明确外伤史；③术前合并肩关节僵硬；④依从性差，不能配合治疗者；⑤有心脏病、严重高血压、治疗部位有皮肤破溃等无法进行体外冲击波治疗者。按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组20例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

本研究经徐州医科大学附属徐州康复医院伦理委员会批准。

1.2方法 2组均为肩袖退行性变修补术后，从术后6～8周进行功能锻炼，包括被动活动、主动运动以及物理因子治疗，同时观察组增加电磁式体外冲击波治疗。

1.2.1术后康复训练方式 2组均采用常规康复治疗[5]方法。①被动活动度练习：先进行被动的屈曲、外展、外旋练习，逐渐增加内旋、水平内收方向训练。②主动活动度练习：采用体操棒进行主动练习，逐渐过渡到抗阻力训练，选择适合的阻力进行肩关节各个方向的力量训练，如肩屈曲、外展、内旋、外旋。③物理因子治疗：包括中药薰药治疗、神经肌肉电刺激等。以上治疗每周5次，连续6周。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups (n=20)

1.2.2体外冲击波治疗 观察组在常规治疗的基础上采用电磁式体外冲击波疗法(以色列Medispec 系列Radialspec型号)。患者取坐位，患侧上肢放松自然下垂，治疗部位以患者痛点为主，主要包括肩峰下滑囊、三角肌止点及肱二头肌肌结节沟处等。治疗参数：选择15 mm的电极头，采用低频率5 Hz，能量等级1级(60 mJ)，冲击2 000次，每个痛点500次，其余均匀冲击。注意避免冲击铆钉附着处，在治疗期间注意观察患者反应，适度调整治疗强度与冲击次数。每周1次，连续治疗6周。

1.3观察指标 2组分别在治疗前、治疗3周、治疗6周后选用Constant-Murley肩关节功能评分量表(Constant-Murley Score，CMS)、加州大学肩关节评分(the university of California at Los Angeles shoulder rating scale，UCLA)、目测类比评分法(visual analogue scale，VAS)疼痛评分以及关节活动范围(range of motor，ROM)评价其治疗效果。①肩关节CMS评分[6]包括：疼痛0～15分、日常生活活动0～20分、主动关节活动范围0～40分、肌力评分0～25分，总分100分，分值越高说明肩关节功能越好。其中疼痛、日常生活活动为主观评价，活动范围与肌力评定为客观评价。②UCLA评分量表[7]包括：疼痛1～10分(分值越大，疼痛越轻)，功能1～10分(分值越大，功能越好)，肩关节屈曲活动0～5分(分值越大，活动角度越大)，肩关节屈曲肌肉力量0～5(分值越大，力量越好)、患者满意度0或5(5表示满意、较以前好转，0表示不满意、比以前差)，总分为35分，34～35分为优，29～33分为良，<29分为差。其中疼痛、功能及满意度为主观评价，屈曲活动和屈曲力量为客观评价。③VAS评分：1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为极度疼痛。④关节活动范围包括：肩屈曲、外展以及肩关节体侧位时的内旋和外旋，采用关节测量尺进行测量。

1.4统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本t检验和重复测量方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1CMS评分 2组CMS评分在治疗前后均呈现升高趋势，且观察组高于对照组，日常生活活动、主动活动范围评分的组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，疼痛评分的组间、时点间差异有统计学意义(P<0.05)，肌力的时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组治疗前后CMS量表评分比较Table 2 Comparison of CMS score between two groups before and after treatment 分)

2.2UCLA评分 2组UCLA评分在治疗前后均呈现升高趋势，且观察组高于对照组，所有评分的时点间差异有统计学意义(P<0.05)，疼痛评分的组间差异有统计学意义(P<0.05)，疼痛、向前屈曲活动评分的组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组治疗前后UCLA量表评分比较Table 3 Comparison of UCLA scale scores before and after treatment between two groups 分)

2.3VAS评分及关节活动范围评估 2组VAS评分在治疗前后均呈现降低趋势，且观察组低于对照组，功能、向前屈曲活动度、前屈力量、满意度评分均呈现升高趋势，且观察组高于对照组，所有评分的时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，疼痛、功能、前屈力量、满意度评分组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组治疗前后VAS评分以及关节活动范围比较Table 4 Comparison of VAS score and range of motion between two groups before and after treatment 分)

3 讨 论

肩袖肌群的退行性改变为肩袖损伤发生的首要原因[8]，且多见于50岁以上人群。关节镜术后的康复治疗一直是近几年的热点，其中术后疼痛是患者最为关注的问题，也是影响功能恢复的主要原因之一。目前临床上多采用药物对肩袖术后疼痛进行处理，但止痛药物的易造成胃肠道刺激、血压的异常等不良反应[9]，对于很多中老年患者来说无法接受。本研究主要通过常规阶段性康复治疗结合电磁式体外冲击波的方法来治疗疼痛，从而提高患者康复治疗的依从性，加快术后肩关节功能的进程。

当前，体外冲击波已经成为治疗肌肉骨骼疾病的选项，其中电磁式冲击波在肱骨外上髁病、足底结膜炎和肩袖肌腱病变等方面具有显著疗效。结合本研究，冲击波在治疗肩袖损伤关节镜术后患者时要注意以下三点：①依据术后X线检查，确定铆钉位置，在皮肤处用记号笔标注，治疗部位要避开铆钉附着处，防止冲击造成铆钉的松动；②治疗强度要选择中小剂量[10]，大剂量的使用有可能会造成软组织肿胀，从而出现疼痛加重，影响康复进程；③治疗频率以一周一次为宜[11]，频率太高不利于软组织的自我修复与炎症的吸收消散。

本研究结果显示，常规康复治疗能减轻术后疼痛和改善关节功能。两组CMS和UCLA中的各项评分均高于治疗前，这应该与常规康复治疗能够松解粘连组织、促进血液循环、增加肌肉力量有关。

本研究显示，观察组VAS评分均低于对照组，提示体外冲击波能够有效的改善肩袖损伤术后的疼痛，但是关于体外冲击波治疗疼痛的原理目前尚不明确，可能与以下原因有关：①体外冲击波与关节松动术都能通过机械性的刺激，促进血液循环，加速炎症的消退，两者相结合能够起到更好的镇痛作用[12]，其中体外冲击波缓解疼痛的及时效应可能与闸门控制学说有关，长时间作用可能与其刺激导致P物质的产生或消退有关[13]；②体外冲击波相比关节松动术，能够更加准确的治疗痛点，定位明确；③体外冲击波还能更有效的松解粘连组织[14]以及解除软组织痉挛的作用[15]，从而更增加肩关节的活动范围。2组ROM较治疗前均明显提高，且观察组明显优于对照组，首先考虑这可能与体外冲击波能够有效改善疼痛，从而提高患者的锻炼时间与效果，其次也可能是由于体外冲击波能够破坏局部组织，促进修复因子的产生与聚集，能够加快肩袖缺血部位的血管再生，从而加快修复过程，提高肩关节的稳定性总之，电磁式体外冲击波不仅能够有效改善肩袖损伤术后疼痛的问题，同时还能更加有效的提高关节活动度范围。

本研究结果显示，2组CMS评分及UCLA评分均明显提高(P<0.05)。这与杨丽娟[16]的研究一致，应该是阶段性康复训练依据肩袖愈合机制，针对性的治疗，更有利于肩关节的恢复。分析原因：①由于冲击波能够有效的缓解疼痛，使得患者能够更好的配合治疗师进行功能锻炼；②由于肌肉力量需要长时间的训练，且中老年患者本身的肌肉功能较差，再加上术前疼痛活动较少以及术后的制动导致肌肉萎缩更加明显，因此，肌力的改善可能需要更长的时间。本研究仅针对退行性肩袖损伤术后的患者，外伤以及运动造成的损伤并未纳入研究；样本量较小，观察周期较短，仍需大样本和远期疗效观察。

综上所述，退行性肩袖损伤修补术后在常规康复锻炼的基础上增加电磁式体外冲击波治疗，能够显著降低疼痛，明显改善患肢的功能与日常生活能力。在针对退行性肩袖损伤术后患者的康复情况，不仅要注重关节活动范围，而且还要重视疼痛的管理，建议将电磁式体外冲击波作为术后疼痛康复的一部分，进行推广运用。