颈深部筋膜间隙感染的临床诊治分析

王冉红，曾黎

颈深部筋膜间隙感染是指在颈深部筋膜平面和空间中的筋膜组织间隙感染，从颅底到纵隔包括扁桃体周围隙、咽后隙、咽旁隙、颌下隙、颈动脉鞘、气管前间隙、嚼肌间隙及颞间间隙等部位的感染属颈深部筋膜间隙感染[1]。感染可以沿颈深部筋膜平面和空间传播，并造成严重威胁生命的危险并发症，尤其是免疫功能低下或合并症患者，其病情危重，发展迅速[2-3]。近年研究表明，颈深部筋膜间隙感染的发生较过去减少[4]，但由于其发病率高，仍存在持续不断的挑战和死亡率[5-6]。本研究回顾笔者在颈深部感染方面的经验，探讨颈深部筋膜间隙感染的发病原因、临床表现和诊断治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集 2012 年 1 月至2019 年12 月杭州市第三人民医院收治的颈深部筋膜间隙感染患者109 例，临床资料包括患者的性别、年龄、发病原因、烟、酒、糖尿病、发热、实验室培养结果、白细胞百分比、中性粒细胞百分比、C反应蛋白（CRP）、影像学资料、合并基础疾病、临床表现、治疗方式、并发症和治疗结局。通过影像提示涉及两个或更多空间的患者被归为多间隙感染。所有患者均接受静脉注射抗生素。

1.2 统计方法 采用SPSS 23.0 统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验，非正态分布的连续变量采用 Mann-Whitney U 检验；计数资料采用2检验或Fisher检验；影响因素分析采用Logistic 回归分析。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 109 例患者中男72 例，女37 例。其中周围蜂窝织炎51 例，扁桃体周围脓肿41 例，根尖脓肿1 例，颌下间隙感染1 例，咽旁间隙感染2 例，咽旁间隙脓肿5 例，会厌脓肿7 例，气管前间隙脓肿1 例。

2.2 病因 常见的病因是上呼吸道感染6 例（5.56%），异物2 例（1.83%），拔牙后出现的术后感染1 例（0.91%），原因不明的 100 例（91.74%）。

2.3 细菌感染情况 培养发现阳性结果15 例。1 例阴沟肠杆菌，1 例结核杆菌，1 例星球链球菌，3 例金黄色葡萄球菌，5 例肺炎克雷伯菌，1 例革兰氏阳性、阴性菌，1 例光滑假丝酵母菌，1 例化脓链球菌，1 例停乳链球菌似马亚种。

2.4 并发症 109 例患者中，21 例出现不同程度的并发症，包括一度以上的呼吸困难、纵膈感染、肺部感染及颈内静脉血栓等。以有无并发症将患者分为两组，在两组患者中预测并发症的指标，单因素分析显示性别、年龄、饮酒、糖尿病、感染的间隙数量及全身基础疾病与并发症发生率相关（均P ＜0.05）。见表1。多因素分析证实了性别、糖尿病及涉及感染的间隙数量是并发症发生的独立危险因素（均P ＜0.05），涉及感染的间隙数量和糖尿病在模型中的重要预测因素最高。见表2。

2.5 诊断与治疗 CT或MRI检查均可明确颈深部间隙感染的部位、大小及范围（封四彩图7）。在治疗上选用大剂量抗生素并联合足量全程用药及必要的手术切开引流。多为青霉素和 -内酰胺酶的组合抑制剂（阿莫西林/克拉维酸盐，哌拉西林/他唑巴坦），头孢西丁，头孢曲松钠，同时联合使用甲硝唑。对青霉素过敏的患者，使用大环内酯类加甲硝唑。有中毒症状及颈部脓肿严重给予糖皮质激素对症处理同时行手术切开引流。109例患者均接受了静脉抗生素治疗，4 例（3.67%）患者脓肿自行破溃，而67 例（61.47%）单纯行静脉抗生素治疗，38例（34.86%）需要手术干预。

3 讨论

颈深部筋膜间隙感染的常见临床表现为吞咽、张嘴困难及声嘶，部分患者可出现发热、耳痛及呼吸困难等，本文结果与Marioni 等[7]报道基本一致。合并糖尿病[8]、粒细胞减少及免疫功能低下[9]、营养不良[10]及多器官系统疾病的颈深部间隙感染患者，其感染难以控制，可出现相应的并发症；包括纵膈感染、肺炎、颈内静脉血栓、不同程度的呼吸困难及Ludwig’s心绞痛等[11]。Sittitrai 等[12]报道在艾滋病毒感染患者中，Ludwig’s心绞痛很常见，且会出现气道阻塞。Chonticha 等[13]报道显示，颈深部间隙感染的并发症受宿主免疫力影响，这与本研究一致。本文结果显示涉及感染的间隙数量和糖尿病是并发症发生的独立危险因素，而受性别的影响相对较低；以往文献也报道了这样的趋势[14]，这可能是因为女性比男性更加注重口腔卫生，同时男性对于本病的早期关注度不够，因此发病率男性要明显高于女性。

颈深部间隙感染的治疗多采用静脉注射药物和手术治疗。静脉注射药物的选择原则上依据微生物的培养结果，Lee等[15]报道在颈深部间隙感染患者中肺炎克雷伯菌是最常见的分离菌，很少有患者与厌氧菌混合培养。这与本研究一致，本研究109 例患者中，15 例标本结果为阳性，但绝大部分患者的标本仍没有培养出细菌，笔者认为可能与所取脓液的部位和时间有关，颈深部多间隙脓肿的致病菌大多为厌氧菌，采集的标本暴露于空气中易导致细菌的死亡。因此，颈深部间隙感染的患者在应用抗生素时，不能单纯以脓液培养结果为根据，而应仅供参考，故临床上多为经验性用药。67例患者单纯行静脉滴注抗生素治疗后均完全自愈。对于扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、咽旁脓肿及会厌脓肿患者，在静脉注射治疗的同时，除4 例脓肿自行破溃外，38 例需进一步行手术治疗。选择基础麻醉或全身麻醉后麻醉喉镜或直视喉镜下进行咽侧切开，术后每天在麻醉喉镜下扩张切口直致无分泌物排出。合并纵膈感染及气管前间隙感染出现脓肿的患者，脓腔间隔要充分打开，并将脓液引流出，必要时积极请胸外科医师协助治疗，术中注意保护重要神经、血管。使用过氧化氢液、淡碘伏溶液和0.9%氯化钠注射液反复冲洗脓腔，彻底清除坏死的组织。切开排脓后需留置引流条，脓腔较深者可置带多孔的负压吸引，每天冲洗术腔及负压吸引。勿过早闭合切口，脓腔清洁、闭合过程由内向外、由深至浅进行。有牙源性感染者需同期处理患牙及颌骨炎症或死骨。明显阻塞性呼吸困难者需做好气管切开的准备，以免发生窒息出现生命危险。

表1 有无并发症患者单因素分析

表2 Logistic 回归分析