椎旁神经阻滞辅助镇痛在胸腔镜肺癌根治术中的应用效果观察

林艳艳，徐永清

作者单位： 324200 浙江省常山，常山县人民医院

肺癌患者免疫功能低下，手术引起的疼痛可诱发应激反应，过度应激反应将进一步削弱免疫功能，导致术后感染、肿瘤复发及转移[1]。因此加强肺癌手术患者的术后镇痛极其重要。椎旁神经阻滞（TPVB）指的是在脊柱周围将局部麻醉药物注射到脊神经周围，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用。本研究拟探讨TPVB辅助镇痛在胸腔镜肺癌根治术中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2016 年 1 月至2020 年1 月浙江省常山县人民医院收治的择期行胸腔镜下肺癌根治术患者40例，纳入标准：（1）符合肺癌诊断标准[2]；（2）符合胸腔镜手术适应证；（3）美国医师协会麻醉 ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级；（4）TNM分期为Ⅰ～Ⅱ期；（5）3 个月内未使用镇痛药物，无手术治疗史。排除标准：转移性肺癌者，有慢性疼痛病史者，心、肝、肾等重要器官功能异常者。研究获得医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

采用随机数字表法分为观察组及对照组，各 20 例。对照组男12 例，女 8 例；年龄 28 ～ 67 岁，平均（49.1±7.5）岁。观察组男 14 例，女 6 例；年龄 29 ～ 64 岁，平均（48.7±6.9）岁。两组患者一般情况差异无统计学意义（P ＞0.05），有可比性。

1.2 方法 两组均行胸腔镜下肺癌根治术，术前禁食、饮水6 h。对照组予全身麻醉，面罩吸氧，建立静脉通路，连接心电监护。麻醉诱导：静脉推注咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.3 g/kg、丙泊酚1 ～2mg/kg 及顺苯阿曲库铵0.15mg/kg，气管插管成功后予机械通气，设置呼吸机参数，潮气量6 ～8 ml/kg，吸呼比为1∶2，呼吸频率12 ～15 次/min。术中采用丙泊酚3 mg·kg－1·h－1联合瑞芬太尼 0.05 g·kg－1·min－1持续泵入，2%～3%七氟烷吸入，顺式阿曲库铵0.06～0.1mg·kg－1·h－1输注维持麻醉。

观察组在麻醉诱导前予超声引导下TPVB：取侧卧位，选取一长8 ～10 cm的7 号硬膜外穿刺针从矢状面以T4～7棘突间隙中点向患侧旁开2.5 cm处垂直进针。用超声扫描确定肋横突关节，针尖触及横突后退针至皮下，调整穿刺方向，使穿刺针滑过横突刺向肋间横韧带，继续深入穿刺针，遇有阻力突然消失，即穿刺成功。回抽无回血后注入 0.375%盐酸罗哌卡因（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20103636）5 ml。15 ～20 min 后测定有效阻滞平面。麻醉诱导及麻醉维持同对照组。术后1 h 内所有患者麻醉复苏，意识清醒，循环平稳。

1.3 观察指标 （1）麻醉诱导前，术后1、12 及24 h评价两组疼痛情况，采用疼痛视觉模拟评分（VAS 评分）评价。（2）记录两组舒芬太尼、丙泊酚用量及患者苏醒时间。（3）于术前及术后24 h 抽取患者的外周静脉血5 ml，选择酶联免疫吸附试验及配套试剂盒检测血液中肾上腺素（E）和甲肾上腺素（NE）浓度。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 22.0 软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分、麻醉药物用量及苏醒时间比较 两组患者术后 1、12 及 24 h VAS 评分差异均有统计学意义（均P ＜0.05），舒芬太尼及丙泊酚用量观察组均少于对照组（均P ＜0.05），患者苏醒时间观察组短于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 应激指标比较 两组术前E 及NE浓度差异均无统计学意义（均 P ＞0.05），术后24 h 差异均有统计学意义（均 P ＜ 0.05），见表 2。

3 讨论

胸腔镜辅助胸部手术是胸外科领域迅速发展起来的一种技术，已被2018 年版NCCN 指南[3]纳入可切除肺癌的推荐手术方式。胸腔镜手术后仍面临切口周围慢性疼痛的问题，因此选择合理的镇痛方法至关重要。TPVB 是将局部麻醉药注入在胸椎旁间隙，通过阻滞脊髓背根神经节迅速控制炎性反应和水肿，阻断痛觉的神经传导通路，实现同侧躯体和交感神经阻滞[4]。TPVB 镇痛效果好、并发症较少，但目前临床尚未普及。本研究结果显示，两组患者术后1、12 及24 h VAS 评分差异均有统计学意义（均 P ＜0.05），舒芬太尼及丙泊酚用量观察组均少于对照组（均P ＜0.05），患者苏醒时间观察组短于对照组（P ＜0.05）。表明TPVB 可有效减轻肺癌根治术患者术后疼痛，同时能够减少麻醉药物用量，降低麻醉对心肌、神经肌肉带来的影响[5]，缩短患者麻醉苏醒时间。

胸外科手术患者术前一般存在焦虑、恐惧情绪，容易加重应激反应，导致机体交感神经兴奋，血液中E 和NE 等应激激素水平升高[6]，引起血流动力学及内环境改变，不利于患者康复。本研究结果显示，术后24 h 血清E 及NE 水平观察组均明显低于对照组（均 P ＜0.05），表明超声引导下TPVB 应用于胸腔镜下肺癌根治术中，能够有效抑制手术应激反应，提高手术安全性。

表1 两组VAS 评分、麻醉药物用量及苏醒时间比较

表2 两组应激指标比较 pg/ml

综上所述，在胸腔镜下肺癌根治术中应用TPVB辅助镇痛效果理想，同时能够减少麻醉药物用量，缩短患者麻醉苏醒时间，抑制手术应激反应，值得临床推广。