脑小血管病相关认知功能障碍中医证型分布研究

汪 峰，杨 楠，何宇峰，彭慧渊，陈楚玲

(中山市中医院，广东 中山 528401)

脑小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)是各种因素损伤脑小动脉、微动脉、毛细血管、小静脉所致的综合征，随着影像学检查的普及，CSVD引起关注，腔隙性脑梗死在65～69 岁老龄人群中的检出率为38%，85岁以上人群高达75%[1]，87%的60～70岁老年人群可见皮质下白质改变[2]，而相当多病例出现不止一种影像学表现的叠加。36%～67% 的痴呆由CSVD引起[3]，有别于传统呆病“呆、傻、愚、笨”的临床特点，CSVD相关认知损害主要影响执行功能，临床表现为视空间/执行功能下降、步态不稳、跌倒、失能失用，对应中医归属于“脑络痹”“脑萎”“眩晕”“呆病”等范畴，其中医证候分布规律也应重新审视。

1 资料与方法

1.1病例选择标准 符合《中国脑小血管病诊治共识》[4]中CSVD诊断标准：MRI表现为新发小的皮质下梗死、可能血管起源的腔隙性脑梗死、可能血管起源的白质高信号、血管周围间隙、脑微出血、脑萎缩，符合MRI其中1项或多项。40岁≤年龄≤80岁；本人或法定监护人同意并签署知情同意书。排除以下情况：①经检查证实为大血管性、心源性脑梗死患者；②非血管因素所致的脑白质变性、单纯性阿尔兹海默病患者；③经检查证实有脑外伤、脑肿瘤等可引起认知功能障碍的其他疾病患者；④具有重大语言、视力、听力障碍或精神障碍等可能影响认知检查者；⑤文盲无法配合认知评定者；⑥抑郁症等神经心理疾病致认知障碍患者；⑦曾滥用酒精、药物的患者；⑧合并严重的其他系统疾病患者；⑨正在参与其他临床试验者。

1.2研究对象 采用横断面调查，纳入2016年10月—2019年12月中山市中医院门诊及住院的CSVD患者272例。本研究获得中山市中医院医学伦理委员会批准(2019ZSZY-LLK-020)。

1.3方法 入组时扫描磁共振(MRI)确认存在CSVD影像学表现，进行CSVD总体负荷评分，分为负荷1～2分组和负荷3～4分组； 扫描后1周内，以简易智力状态检查量表(MMSE)结果分为无认知障碍组(27分≤MMSE评分≤30分)、轻中度认知障碍组(10分≤MMSE评分<27分)、重度认知障碍组(MMSE评分<10分)，按血管性痴呆中医辨证量表进行中医辨证，分析各组中医证型分布情况。

1.3.1CSVD影像学诊断及总体负荷评分 使用美国GE公司3.0T 磁共振进行头颅MRI 检查，扫描序列包括T1WI、T2WI、FLAIR、SWI。由2名经过培训的神经内科医师在不知晓患者基本信息的情况下对MRI图像进行评估，得出一致性的诊断意见:①腔隙性梗死指T2/ FLAIR影像上表现为直径<20 mm、呈中心低周围高的环状高信号；②脑白质病变指位于脑白质内T1等或低信号、T2/FLAIR高信号、大小形态不规则的脑白质异常信号影。根据Fazekas量表[5]对深部脑白质高信号及侧脑室旁脑白质高信号进行分级：①脑室旁高信号评分，0分，无病变；1分为帽状或者铅笔样薄层病变；2分为病变呈光滑的晕圈；3分为脑室旁不规则高信号延伸至深部白质。②深部白质高信号评分:0分为无病变；1分为点状病变；2分为病变开始融合；3分为病变大面积融合。两部分评分之和为最终评分。③脑微出血在SWI图像上呈边界清晰、直径≤10 mm、圆形或卵圆形低信号影。④血管周围间隙为直径≤2 mm,圆形、椭圆形或线形,边缘清晰病变,T1/ FLAIR低信号、T2 高信号,信号强度与脑脊液影像相同。CSVD的MRI负荷评分[6]:①脑白质病变Fazekas量表评分≥2分计1分; ②腔隙性脑梗死≥1个计1分; ③深部脑微出血≥1个计1分;④基底节区血管周围间隙>10个计1分。

1.3.2MMSE评分 所有受试者均行MMSE检查，总分<27 分提示存在认知功能损害，受教育年限≤12 年者总分加1分，校正受教育年限的偏倚。

1.3.3中医证候评价 参照田金洲等[7]制定的血管性痴呆中医辨证量表，分为肾精亏虚证、肝阳上亢证、瘀血阻络证、肝阳上亢证、痰浊阻窍证、火热内盛证、气血亏虚证7个证型。总分包括记忆分和四诊信息分。如果总分<7分，则该证候不成立，如果总分≥7分，则该证候成立。

2 结 果

2.1一般资料及中医证型总体分布情况 共纳入CSVD患者272例，男123例，女149例;年龄(68.6±9.6)岁;受教育年限(9.59±5.18)年;肾精亏虚型78例(28.68%),痰浊阻窍型159例(58.46%),瘀血阻络型162例(59.56%),肝阳上亢型55例(20.22%),热毒内盛型64例(23.53%),腑滞浊留型89例(32.72%),气血亏虚型102例(37.50%)。

2.2CSVD不同认知水平患者证型分布比较 无认知障碍组118例，轻中度认知障碍组113例，重度认知障碍组41例。3组中痰浊阻窍、瘀血阻络、腑滞浊留、气血亏虚4个证型分布率比较差异具有统计学意义(P均<0.05)。重度认知障碍组瘀血阻络证型占比明显高于无认知障碍组、轻中度认知障碍组(P均<0.05)，痰浊阻窍也存在同样的分布规律(P均<0.05)；重度认知障碍组腑滞浊留证型占比明显高于轻中度认知障碍组(P<0.05)，气血亏虚证型占比明显高于无认知障碍组(P<0.05)。见表1。

表1 脑小血管病不同认知水平患者证型分布比较 例(%)

2.3CSVD不同影像学总负荷评分患者证候分布比较 负荷1～2分组206例，以痰浊阻窍和瘀血阻络证最为常见； 负荷3～4分组66例，以瘀血阻络和气血亏虚为主要证型。负荷3～4分组瘀血阻络、气血亏虚证型占比明显高于负荷1～2分组(P均<0.05)。见表2。

表2 脑小血管病不同影像学总负荷评分患者证候分布比较 例(%)

3 讨 论

随着人口老龄化和影像学检查的普及，CSVD被大量检出而引起大众的关注，因其起病隐匿，患者就诊病程阶段不同，临床表现多样。本研究纳入的272例CSVD多为老年患者，年龄(68.6±9.6)岁，除少数急性卒中起病的皮质下小梗死外，多因头昏、认知下降致自理能力差、行走不稳、精神情感障碍而就诊，经筛查合并认知损害的比例为56.62%，与国内报道比例近似[8]。

老年人存在本虚的体质基础，《素问·阴阳应象大论篇》云“年四十，而阴气自半也”，孙思邈《千金方》云“人五十以上，阳气自衰，损与日至”。先天之本日益衰竭，肾精不足不能濡养脑髓神机，脏腑功能不足，中土不运，气化不生则血滞为瘀、津留为痰、腑浊内盛，壅塞清窍，故常见认知下降、反应迟钝、头昏目瞑、走路不稳甚至生活不能自理。本研究中，CSVD患者中医证型分布体现出虚实夹杂、多证兼合的特点，出现频次最高证候要素为瘀、痰，其次是腑浊，肾精亏虚、气血亏虚也见于1/3的患者，提示本虚是CSVD的重要体质基础，瘀痰腑浊是重要的致病因素，这与老年期病理生理特点相吻合，提示老年患者具备CSVD易患体质。国内学者针对脑白质疏松、脑微出血等CSVD亚型的中医体质辨识研究[9-10]，也与本研究结果类似。

以MMSE评分区分认知障碍受损程度发现，痰浊阻窍、瘀血阻络、腑滞浊留、气血亏虚4个证型在无认知障碍、轻度认知障碍、重度认知障碍组间分布存在差异，瘀、痰、浊在重度组分布明显增加，提示瘀、痰、浊可能是认知损害的重要病理因素。有别于传统呆病记忆力下降、呆傻愚笨的临床特点，CSVD相关认知损害主要表现为动作迟缓、笨拙失能、步态不稳、眩晕跌倒，是神机失用的结果。《素问·八正神明论篇》云“血气者，人之神”， “脉舍神”，“脑为元神之府”，说明气血是神产生的物质基础，脑窍必须在气血的濡养下才能产生神。 “十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”(《灵枢·邪气脏腑病形》)，络脉是气血津液濡养神机清窍的最终通路，“营者络脉之气道也”(《千金要方·三焦脉论》)，络脉通畅营阴才可上濡。CSVD患者在老年先天肾精不足、脑髓失养前提下，或因饮食劳倦、脾虚不运，或因情志内伤、肝气郁结，血行迟缓，腑气不通，变生瘀、痰、浊等病理产物，壅塞三焦、经络，造成络脉不通。《内经》描述:“蓄血在上善忘”“血并于下,气并于上,乱而善忘”，营卫难达，清窍失养，神机失用，故认知障碍患者瘀、痰、浊表现突出。

MRI影像学负荷评分是量化脑小血管病严重程度的评价工具，多个研究显示，患者总体认知功能、记忆及语言功能与CSVD的MRI负荷评分呈现负相关，负荷评分越高，认知障碍越严重[11-13]。本研究中负荷低分组以痰浊阻窍和瘀血阻络证最为常见，负荷高分组则以瘀血阻络和气血亏虚为主要证型，从脑结构影像方面反映出血瘀是脑络病变的重要病理因素，本虚标实是脑络病变的重要病机特点。而以化瘀通络为主要疗法的多个研究可显著改善CSVD患者认知功能、执行功能，也从临床疗效验证了瘀阻络脉的病机特点[14-16]。

本研究对CSVD患者中医证型分布进行了初步探索，分析了认知障碍和影像学负荷评分与中医证型分布的关系，对于CSVD认知障碍患者临床辨证用药具有一定指导意义。但本研究为横断面调查，缺乏动态随访，可能对证型变化观察不足，有待于扩大样本量，延长随访期，以期获得CSVD合并认知障碍患者中医证型更为全面的分布规律以指导临床治疗。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。