胶艾四物汤对剖宫产术后子宫收缩乏力性出血患者凝血功能和卵巢功能的影响

朱洪承，李 玲，周 佳，唐 潇，陈传奇

(恩施土家族苗族自治州中心医院，湖北 恩施 445000)

产后出血是剖宫产术后常见急危重症之一，而引起术后产后出血的病因较为复杂，其中子宫收缩乏力是其常见病因，若伴有凝血功能异常、羊水过多、多胎妊娠等高危因素，则会加重产后出血，增加临床治疗难度，如未妥善治疗，往往会危及产妇生命安全。针对剖宫产术后子宫收缩乏力性出血，临床主张先进行保守治疗，然而若保守治疗不明显时，需及时采用外科手术止血治疗，但此类手术因在阻断子宫体大部分血液供应的同时，也会阻断卵巢分支血供，继而易引起卵巢功能损害[1]。因此，如何安全、有效地治疗剖宫产术后子宫收缩乏力性出血则成为临床医师重点研究课题之一。中医认为子宫收缩乏力性产后出血多为下元不足，冲任虚损，致使崩漏下血，因此临床治疗应以补气摄血、固冲调经、养血止血为治疗原则[2]。胶艾四物汤是治疗血崩良方，具有养血调经、固冲止血之效。对此，本研究对近年我院收治的76例剖宫产术后子宫收缩乏力性出血产妇在经外科手术治疗同时，口服胶艾四物汤辅助治疗，以分析胶艾四物汤的治疗效果及对凝血功能、卵巢功能的影响，为临床合理治疗提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年8月—2019年7月在恩施土家族苗族自治州中心医院接受剖宫产手术后发生产后子宫收缩乏力性出血产妇152例。纳入标准：①西医诊断均符合《妇产科学》[3]中子宫收缩乏力性产后出血的诊断标准，于胎儿及胎盘娩出后，可见子宫收缩不良，柔软如囊袋状，呈暗红色，术中出血量500～2 000 mL，并伴有不同程度的头晕、心慌、血压下降等表现；②中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[4]中的诊断标准，辨证分型为气虚血弱型，症见产后阴道突然大量出血，血色鲜红，质稀薄，或有少量血块，面色苍白，头晕乏力，冷汗淋漓，唇舌色淡，苔薄白，脉细弱或脉微欲绝；③年龄21～43岁；④妊娠36～41周；⑤均有剖宫产指征，行子宫下段剖宫产术；⑥剖宫产术后出血发生后，经按摩宫体、子宫加压、注射缩宫素等保守治疗止血无效，为迅速止血，且保留子宫而行双侧子宫动脉上行支结扎术；⑦所有患者及家属均签署知情同意书。排除标准：①伴有严重心肝肾功能障碍者及原发性血液系统疾病者；②伴有妊娠高血压、糖尿病等妊娠期并发症者；③宫内死胎、畸形儿者；④中重度贫血、子宫肌瘤、子宫先天性畸形及生殖系统器质性病变者；⑤严重盆腔感染、严重内分泌系统疾病、术前凝血功能异常者；⑥胎盘滞留等其非子宫收缩乏力所致的产后出血者；⑦对本研究用药过敏者；⑧精神疾病及意识障碍者；⑨产后出血≥2 000 mL者，进展为弥散性血管内凝血者；⑩因出血控制不佳，而行子宫切除术者；临床资料不全者；治疗依从性差者。按照随机平行分组法分为2组：观察组76例，年龄21～40(31.6±2.5)岁；初产妇59例，经产妇17例；妊娠37～41(39.5±1.1)周；出血量510～1 800(1 100.8±45.6)mL。对照组76例，年龄22～43(30.9±2.1)岁；初产妇56例，经产妇20例；妊娠36～40(38.2±1.4)周；出血量600～2 000(1 251.9±44.3)mL。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组行双侧子宫动脉上行支结扎术治疗。具体操作如下：麻醉诱导前给予缩宫素10 IU子宫壁注射，再缩宫素10 IU+5%葡萄糖溶液500 mL静脉滴注，行腰硬联合麻醉，提出子宫，将子宫向需要缝扎子宫动脉上行支的对侧牵拉，术者左手垫在子宫下段后壁，在剖宫产子宫切口下方2 cm处用1号可吸收线，沿子宫侧缘2～3 cm处穿过子宫肌层，不穿透子宫内膜，再由后向前穿过子宫侧缘动静脉丛的最外层无血管区并打结，用同法处理对侧子宫动脉上行支。观察组在对照组基础上，于外科止血术后予以胶艾四物汤治疗，组方：川芎10 g(出血期为5 g)、阿胶(烊化)10 g、艾叶10 g(出血期用艾叶炭10g)、当归10g、白芍15g、熟地黄12 g。1剂/d，水煎分2次温服，连续用药7 d。

1.3观察指标 ①治疗7 d后观察2组治疗效果。②2组分别于治疗前和剖宫产术后7 d，抽取空腹状态下肘部静脉血5 mL，置于EDTA抗凝管中，待常规离心后，应用赛科希德公司SA-6000型血液流变学检测仪，测定凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)，采用ELISA法检测血清D-二聚体(D-D)水平，采用免疫比浊法检测血清纤维蛋白原(FIB)水平，试剂盒由法国曼报医药技术有限公司提供，并严格按照说明书操作。③2组于剖宫产术后1个月，应用贝克曼-DX1800化学发光仪，采用电化学发光法，测定血清促黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)水平。

1.4疗效评定标准 参照《实用妇产科学》[5]和《中药新药临床研究指导原则》[6]评定临床疗效。显效：出血量正常，触诊宫底降至平脐，生命体征平稳；有效：子宫收缩尚可，出血量减少，触诊宫底降至脐下1～2指，生命体征趋于平稳；无效：未达到上述标准，子宫收缩欠佳或不收缩，治疗中途需采取其他疗法进一步止血治疗。临床总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5统计学方法 采用SPSS 22.0软件包进行数据处理。计数资料采用率(%)表示，组间比较采用2检验；计量资料采用表示，组内组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 观察组临床总有效率为97.4%，高于对照组的81.6%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组剖宫产术后子宫收缩乏力性出血患者治疗7 d后治疗效果比较 例(%)

2.22组治疗前后凝血功能各指标比较 剖宫产术后7 d，2组APTT、PT均较治疗前明显缩短(P均<0.05)，FIB、D-D水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，2组治疗前后的TT无明显改变(P均>0.05)。观察组术后7 d的APTT、PT明显短于对照组(P均<0.05)，FIB、D-D水平明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.32组术后1个月卵巢功能各指标比较 剖宫产术后1个月，观察组FSH、LH水平明显低于对照组(P均<0.05)，E2水平明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

3 讨 论

近年来，随着我国剖宫产率逐年提高，产后出血发生率也随之增高，据相关流行病学调查显示，全球每年约有2千万孕产妇发生产后出血，并有约12万以上孕产妇死于产后出血，子宫收缩乏力是引起产后出血的主要病因，约占产后出血病因的70%～80%[7]。另有研究报道，产后出血患者常处于低凝血状态，往往会加重产后出血病情，甚至会进展为凝血功能障碍，因此在治疗剖宫产后子宫收缩乏力性出血时，需在促进子宫复旧的同时改善患者低凝血状态，以提高治疗效果，降低病死率，改善临床预后[8]。

表2 2组剖宫产术后子宫收缩乏力性出血患者治疗前后凝血功能各指标比较

组别例数TT/s治疗前剖宫产术后7dtPFIB/(g/L)治疗前剖宫产术后7dtPD-D/(mg/L)治疗前剖宫产术后7dtP观察组7616.10±0.5215.81±0.420.552>0.054.17±0.153.22±0.129.325<0.059.89±0.412.01±0.2810.352<0.05对照组7616.19±0.7615.92±0.490.531>0.054.15±0.193.71±0.167.514<0.0510.92±0.345.14±0.256.354<0.05t0.3540.4810.4287.3670.3576.857P>0.05>0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

表3 2组剖宫产术后子宫收缩乏力性出血患者术后1个月卵巢功能各指标比较

以往临床常采用宫底按摩、子宫加压及催产素、缩宫素等药物进行保守治疗，但仍有部分患者达不到理想治疗效果，此时需及时通过外科手术止血治疗。双侧子宫动脉上行支结扎术是一种治疗产后大出血、子宫收缩不良的简便有效的治疗手段，且可满足患者保留子宫的需求，该术式通过结扎子宫动脉上升的分支以达到减少术中出血的目的，且具有迅速止血、创伤小、操作简单、耗时短等优点，但在结扎子宫动脉上行分支血管止血的同时也会损伤子宫动脉的卵巢分支，阻断部分卵巢血供，极易引发卵巢功能障碍，加之产后出血会降低血容量，长时间低血容量会引起多脏器缺血，易引起产妇脑部缺氧缺血，造成脑下垂体前叶缺血性坏死性损伤，并影响其激素分泌功能，尤其是关于调节LH、FSH的下丘脑促性腺激素功能紊乱，致使下丘脑-垂体-卵巢轴(HPOA)功能失调，导致剖宫产产后出血后并发卵巢功能异常综合征[9-11]。因此，在外科手术止血治疗的同时，如何改善患者凝血功能及术后卵巢功能则成为临床医师重点研究课题之一。

中医认为，剖宫产后子宫收缩乏力性产后出血属于“产妇产后血晕”“血崩”等范畴，气虚血弱是引起该症的主要病机，多因素体气血虚弱，下元不足，加之新产产程延长、多产耗气、巨大儿等因素可影响子宫缩复，同时，产时失血过多，而劳伤冲任，使冲任不固，气虚无力摄血，新血不得归经而发病[12-14]。因此临床治疗应以补气摄血、固冲调经、养血止血为治疗原则。本研究采用胶艾四物汤辅助治疗，该方由胶艾汤和四物汤组成，其中胶艾汤中的阿胶可补血养血止血，有益阴之用；艾叶可调经暖宫止血，有补阳之功，在出血期用艾叶炭可提高止血功效，两药配伍可调经止血。四物汤中川芎是血中气药，可理血中之气，具有活血行气，补而不滞之效；地黄是阴柔的补血之品，为血中血药，可滋肾补血，两药配伍动静结合，可活血而不伤血，补血而不滞血；当归可补血调经、活血止痛；白芍可补血敛阴和营，四药配伍补中有通，滋阴不腻，温而不燥，阴阳调和，使营血恢复。全方配伍具有益气、补血、活血、养阴之效，可使阴血充盈，冲任得补，以调和脏腑冲任气血，气营血调而出血自止。现代药理研究证实，阿胶、艾叶可使离体子宫收缩频率加快，增强子宫活动能力，从而有助于压迫子宫血管，发挥止血的作用，并能促使分娩后的子宫尽快复原，且还可调节HPOA紊乱，促进卵巢功能恢复，此外，还可提高血红蛋白含量，增加红细胞、血小板计数，缩短凝血时间[15-17]；川芎、当归、白芍、熟地黄可增强子宫收缩，促进子宫复旧，且可调节HPOA轴，提高血清雌二醇和孕酮含量，起到调节内分泌的作用，还可通过多种途径发挥止血作用[18-20]。

凝血功能紊乱在子宫收缩乏力性产后出血的发生机制中发挥重要作用，正常孕产妇在产后处于高凝状态，以利于产后有效止血，但产后出血产妇常处于低凝血状态。PT、APTT、TT、FIB是检测凝血功能的常用指标，D-D是一种纤维蛋白降解产物，其水平代偿性升高往往提示产后出血风险增高。FSH、LH由腺垂体的促性腺细胞分泌，E2主要是由卵泡分泌，排卵后由黄体分泌，3个指标均可反映卵巢功能变化。FSH升高提示卵巢功能低下，LH升高多见于多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰、绝经期妇女，E2水平在月经期间呈波动状态，若雌孕激素较低，往往提示卵巢功能异常。本研究结果提示，观察组总有效率高于对照组；剖宫产术后7 d，观察组APTT、PT短于对照组，FIB、D-D水平均低于对照组；观察组剖宫产术后1个月的FSH、LH低于对照组，E2水平高于对照组。结果提示，相较于单纯外科止血治疗，在剖宫产术后发生子宫收缩乏力性出血患者术后辅以胶艾四物汤治疗，能进一步发挥良好的止血效果，并可改善凝血功能及术后卵巢功能。

综上所述，胶艾四物汤在辅助治疗剖宫产术后子宫收缩乏力性出血中，可提高临床止血效果，有助于改善患者的凝血功能，并通过调节HPOA轴紊乱等途径，改善卵巢功能，避免单纯外科止血治疗所致的卵巢功能障碍等并发症发生。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。