不同床头抬高角度对老年重症哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭机械通气患者腹腔压力、胃食管反流及压疮的影响

魏亚静，高 雅，刘丽爽

(首都医科大学附属北京康复医院，北京 100000)

重症哮喘合并呼吸衰竭是临床常见急危重症，具有起病急、进展快等特点，若不能及时救治则易产生严重并发症，甚至死亡[1]。机械通气是治疗呼吸衰竭的主要辅助手段，尤其对于维持重症呼吸衰竭患者的生命体征平稳尤为重要。胃食管反流是机械通气患者常见并发症，其又是导致呼吸机相关性肺炎(VAP)的危险因素[2]；机械通气患者由于长期卧床导致局部组织长期受到压迫，出现供血、供氧不足而引起组织坏死，导致压疮的发生。VAP和压疮均能进一步延长患者住院时间，增加病死率及社会和家庭的经济负担。多中心研究均推荐，对于机械通气患者床头角度抬高维持30°～45°可显著减少胃食管反流发生，降低VAP发生风险[3-4]，但是在实际临床工作中发现，因为体位的增加会增加重症患者腹腔压力，甚至导致腹腔间隙综合征(ACS)而引起多器官功能衰竭，危及患者生命[5]。2016年版压疮的预防与治疗指南推荐[6]，在无医疗禁忌的条件下，限制床头抬高30°，保持床头越平越好，而床头抬高<30°，则又不足以预防胃食管反流的发生。由此可见，对于机械通气患者需要预防VAP、压疮及高腹内压时，其对床头抬高角度的要求存在矛盾。本研究观察对比了床头抬高30°和45°对老年重症哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭机械通气患者腹腔压力、胃食管反流及压疮的影响，旨在为临床提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 重症哮喘患者诊断根据《支气管哮喘防治指南指南(2016年版)》[7]诊断标准：气喘、呼吸困难、发绀、急躁、不能平卧、胸廓饱满且胸廓运动幅度下降、呼吸频率>30次/min；且符合Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准[8]：动脉血氧分压[p(O2)]<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或伴有二氧化碳分压[p(CO2)]>50 mmHg。

1.2纳入标准 符合以上诊断标准，年龄≥60岁，研究期间未暂停机械通气，压疮Braden评分≤18分，生命体征平稳。

1.3排除标准 年龄<60岁者，肺栓塞、气胸、血液系统疾病、自身免疫系统疾病、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、精神异常、严重心脑血管疾病者，有胃食管反流病史者，近期行机械通气及长时间体位改变者，近7 d有腹部手术史者。

1.4一般资料 选取2018年1月—2019年12月首都医科大学附属北京康复医院收治的120例老年重症哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，患者均需给予机械通气辅助治疗。将120例纳入研究的患者按照随机数字表分为2组：对照组60例，男27例，女33例；年龄62～85(68.8±5.9)岁；发病病程(3.7±1.4)h；呼吸频率(34.7±6.6)次/min；18例具有吸烟史；疾病史：高血压18例，糖尿病12例，慢性阻塞性肺疾病10例；发病诱因：急性上呼吸道感染34例，接触过敏源12例，情绪波动13例，其他1例。观察组60例，男28例，女32例；年龄63～86(69.7±5.8)岁；病程(3.8±1.3)h；呼吸频率(35.5±6.2)次/min；17例具有吸烟史；疾病史：高血压17例，糖尿病13例，慢性阻塞性肺疾病9例；发病诱因：急性上呼吸道感染32例，接触过敏源12例，情绪波动14例，其他2例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。患者均签署知情同意书，本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理要求。

1.5方法

1.5.1治疗方法 所有患者入院后均给予常规治疗，严格检测患者各项生命体征、24 h液体出入量、血气分析、24 h心电监护、鼻导管吸氧等，同时给予抗感染、补液、糖皮质激素及扩张支气管等对症基础治疗。对合并其他基础疾病患者，如高血压、糖尿病等进行个体化治疗，以维持患者生命体征的平稳。所有患者在常规治疗的同时，联合使用机械通气辅助治疗，通气工作模式调整为S/T模式，氧流量范围调整为3～5 L/min,通气频率调整为15～20次/min,控制呼吸比在(1.5～2.0)∶1之间，呼气末正压调整为2～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸气末正压调整为5～20 cmH2O，根据以上方式进行设置，患者每次治疗3 h，每天3次，根据患者病情变化及严重程度制定个体化通气时间，共治疗7 d。

1.5.2护理方法 ①基础护理：使用气垫床或者高密度海绵床垫；控制室温25 ℃、湿度55%；制定翻身时间表，每2 h翻身并扣背1次；每天1次温水擦浴，并对骶尾部等受压部位进行按摩，促进局部血液循环。②营养支持护理：鼻胃管鼻饲肠内营养液患者，注意营养液温度、浓度及床头抬高角度控制，鼻饲前回抽鼻饲管内是否有营养液残留，根据残留量调整鼻饲间隔。③机械通气护理：注意手卫生，执行无菌操作技术，保持呼吸道通畅及气道湿润，维持气囊压力，定时监测气囊压力防止漏气。④腹胀的护理：机械通气时，由于人机配合不佳或通气时间过长等导致患者吞入气体较多而引起腹胀，镇静或镇痛剂的使用及电解质紊乱等可使肠道蠕动减慢而引起腹胀。针对腹胀，可针灸穴位足三里、内关、合谷等；亦可给予足三里穴位注射新斯的明；对于腹胀较重患者，给予胃肠减压，注意引流物性质，预防应激性溃疡发生。⑤非语言方式沟通：呼吸衰竭患者常憋闷、喘息，加之机械通气不能与医护进行正常交流，护士应该耐心讲解各治疗方法意义，同时用手势或者表情等非语言方式让其表达要求或不适。⑥床头抬高角度报警监测：在可活动床头夹角段底部床板上安装自制报警器，报警器利用弹簧串联电路可自动开关。比如当床头抬高角度小于30°时，床头板与弹簧接触，电路接通，报警器铃声即可响起，提醒护士需要抬高床头角度。并且每天用量角器测量实际床头抬高角度，确认是否符合研究要求。2组患者除床头抬高角度不同外，即对照组床头抬高角度45°，观察组床头抬高角度30°，其他治疗和护理方法均一致。

1.6观察指标

1.6.1VAP发生率 根据《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》[9]诊断标准：胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列3项中的2项或以上：①发热，体温>38 ℃；②脓性气道分泌物；③外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L。并排除系统性或局灶性感染累及肺部感染患者或肺部相关非感染性疾病，如肺不张、急性呼吸窘迫综合征、肺水肿等。

1.6.2胃食管反流发生率 包括气道胃蛋白酶、口腔pH值和胃残留量三部分。气道胃蛋白酶测试方法：在相应时间点(9：00，21：00)收集口腔分泌物，酶联免疫吸附法测定胃蛋白酶含量，≥1.5 μg/mL为胃食管反流阳性，否则为阴性[2]。口腔pH值：在相应时间点(9：00，15：00，21：00，3：00)使用精密试纸片放置于患者舌面正中及舌下，待试纸湿透后与比色卡对比，pH值取两处平均值。若pH值有2次结果不在正常范围(6.6～7.1)，则口腔pH值异常。胃残留量监测：在严格按照肠内营养鼻饲的前提下，在相应时间点(7：00，11：00，15：00，19：00，23：00，3：00)抽吸胃内残余量，若胃残留液≥200 mL,则为胃潴留。

1.6.3腹腔压力 患者膀胱排空后，经Foley导尿管向膀胱内注入25 mL生理盐水，尿管与三通接头及水压计相连，以腋中线平髂前上棘为定标零点，呼气末时压力值即为膀胱压力值[10]。腹腔高压(IAH)分为4级：Ⅰ级，IAP为12～15 mmHg；Ⅱ级，IAP为>15～20 mmHg；Ⅲ级，IAP为>20～25 mmHg；Ⅳ级，IAP>25 mmHg。

1.6.4压疮发生率及Braden评分 每日交班时由专人汇报翻身时是否有骶尾部、足跟及外踝等部位皮肤状况。根据2015版美国医师协会《压疮的风险评估和预估：临床实践指南》[11]中定义及分期标准：局部皮肤完整但有红斑，解除压迫后10 s后颜色无变化，为Ⅰ期；局部皮肤有血清样水疱或已破溃，为Ⅱ期；全程皮肤组织受损，但未累及肌肉、肌腱或骨，为Ⅲ期；全程皮肤组织受损，累及肌肉、肌腱或骨，为Ⅳ期；褥疮发生率=褥疮发生例数/患者总例数×100%。评估记录第1天首次和第7天末次压疮发生危险性的Braden评分。Braden评分包括6个项目，最高分23分，分数<11分为高危者，11～14分为中度危险，>14～17分为低危险，>17分为无危险。

1.6.5受压皮肤局部压力 治疗方案开始后的第1，3，5，7天，每日早晨使患者保持半卧位后0.5，1.0，1.5，2.0 h，采用接触式压力测量器(上海实干实业有限公司，型号：5N)测量骶尾部、足跟及外踝处皮肤压力，取每个时间平均值。

1.6.6患者护理满意度 采用自制的护理调查问卷对患者进行调查。共10个项目，每个项目10分。最高分为100分，最低分0分，得分越高，说明满意度越高。根据得分高低，将满意度分为3个等级，得分<60分即不满意，得分60～80分即满意，>80分即很满意。满意率=(很满意+满意)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.12组患者VAP发生率比较 观察组患者VAP发生率为28.3%(17/60)，对照组为33.3%(20/60)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.22组患者胃食管反流发生率比较 2组患者胃蛋白酶阳性率、口腔pH值合格率及胃潴留发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组老年重症哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭机械通气患者胃食管反流发生情况比较 次(%)

2.32组患者腹腔高压发生率比较 观察组患者腹腔高压发生率为36.7%(22/60)，对照组为50.0%(30/60)，观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组老年重症哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭机械通气患者腹腔高压发生情况比较 例(%)

2.42组患者压疮发生率比较 观察组患者压疮发生率为6.7%(4/60)，其中Ⅰ期2例、Ⅱ期2例；对照组压疮发生率为15.0%(9/60)，其中Ⅰ期5例、Ⅱ期4例。观察组压疮发生率显著低于对照组(P<0.05)。

2.52组患者Braden评分比较 观察组首末次Braden评分差值明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组老年重症哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭机械通气患者Braden评分比较分)

2.62组患者受压皮肤局部压力比较 2组患者1，1.5，2 h骶尾部和足跟皮肤压力均高于0.5 h时(P<0.05)，但观察组各时间点骶尾部和足跟皮肤压力小于对照组(P均<0.05)；随着时间延长，2组患者外踝皮肤压力无明显增加趋势(P均>0.05)，观察组各时间点外踝皮肤压力与对照组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表4 2组老年重症哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭机械通气患者骶尾部、足跟及外踝皮肤压力比较

2.72组患者护理满意度比较 观察组护理总满意率为91.7%(55/60)，对照组为80.0%(48/60)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组老年重症哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭机械通气患者护理满意度比较 例(%)

3 讨 论

重症哮喘合并呼吸衰竭通过机械通气辅助治疗，可有效保护和改善肺功能。而重症患者机械通气时，其体位管理是危重症护理工作的一项重要内容。目前达成一致的观点认为，平卧位是机械通气患者继发VAP的独立危险因素，而保持床头角度抬高30°～45°可明显减少胃食管反流而降低VAP发生风险，同时与每日适度镇静、镇痛、预防深静脉血栓及应激性溃疡、计划性脱机等共同构成预防VAP发生的干预体系[12]。重症机械通气患者由于腹壁顺应性下降、毛细血管渗漏及大量液体复苏、腹腔间隙内容物增多等常导致腹腔压力增高，可影响腹腔灌注压和渗透梯度，进而影响腹腔器官功能，腹腔压力越高，器官功能越差，甚至发生急性呼吸窘迫综合征(ACS)[13]。近年来研究发现，抬高体位不仅会增加健康人群腹腔压力，还会增加重症患者腹腔压力，增加ACS风险，这也成为临床无法将重症患者保持在较高床头体位的原因之一[14]。重症机械通气患者由于长时间卧床，导致身体局部皮肤，尤其是骶尾部和足跟承受压力和剪切力增加而发生压疮，而降低床头抬高角度，则可通过降低局部皮肤压力预防压疮发生。因此，对于机械通气重症患者体位的管理，应该是从预防VAP观点出发保持较高的床头角度(如45°)，还是应该从降低腹腔压力，保证腹腔器官灌注及预防压疮的发生，而选择较低的抬高角度(如30°)，仍存在一定争议。

床头角度抬高可使患者膈肌下降，从而降低呼吸阻力，增加肺扩张吸气时胸膜腔负压，有利于改善患者呼吸通气功能，更有利于胃部食物经过幽门进入小肠，床头抬高30°和45°时，重力可与反流相抵消，从而减少反流和误吸。若患者平卧位时机械通气，则食管位置也处于相对水平位置，增加反流和误吸风险。有研究报道通过测定气道胃蛋白酶浓度和口腔pH值可诊断胃食管反流的发生，测量胃残留量可评估误吸的风险[15]。本研究结果显示，2组患者胃蛋白酶阳性率、口腔pH值合格率与胃潴留发生率比较差异无统计学意义，说明床头抬高度30°即可预防胃食管反流，这与徐萍等[2]研究床头抬高30°相对于床头抬高35°和40°在预防反流方面并无劣势的研究结果类似，也间接验证床头抬高度30°对于预防胃食管反流发生是可行的。但本研究VAP发生率仍较高，可能与本研究入选患者均为高龄、病情较重有关。胃食管反流易引起VAP，而VAP发生率已经成为医院质量评价的重要指标，因此应该不断提高医疗护理质量，积极预防胃食管反流，降低VAP的发生。

腹腔高压可使肠系膜血管受压而引起肠缺血；可使下腔静脉受压而导致前负荷减少影响心血管功能，进一步引起全身组织缺血、缺氧；可使膈肌抬高而导致缺氧，同时床头角度抬高，又进一步使膈肌抬高，加重胸腔压力。有研究报道，机械通气时可以影响胸腔和骨盆之间腹腔器官的受压程度，床头抬高30°可增加患者腹内压力[13]。本研究结果显示，观察组患者腹腔高压发生率显著低于对照组，说明床头抬高30°可有效预防腹腔压力升高，保护腹腔内器官，从而使各器官维持正常的生理功能，这与冷玉鑫等[10]研究床头抬高30°相对于床头抬高45°在预防腹腔压力升高有明显优势的研究结果类似。

ICU住院患者压疮发生率高达14.3%～51.0%，尤其骶尾部是最常见的压疮部位[16]。机械通气患者由于病情重，镇静、镇痛药物使用及免疫力低下等，进一步增加压疮发生风险[17]。压疮发生的主要原因是由局部压力、摩擦力及剪切力等因素引起，其中剪切力是造成深部血管扭曲继发导致局部损伤的关键因素。研究发现，患者靠背角度越高、时间越长，重力作用导致患者身体下滑而使骶尾部压力和剪切力越大，发生压疮风险越高[18]。Braden评分表是判断压疮发生危险性的一种重要评估方法，共包括6个因素，其中剪切力和摩擦力是引起局部皮肤血液循环障碍的主要影响因素，局部组织受压充血而引起局部皮肤压力增大。本研究结果显示，观察组患者压疮发生率、首末次Braden评分差值及骶尾部和足跟皮肤压力均明显低于或小于对照组，且本研究均使用具有减压作用的气垫床或者高密度海绵床垫，按时翻身，清洁皮肤及按摩等，因此说明床头抬高度45°对受压皮肤产生了不利影响，增加了压疮发生风险。此外本研究结果提示，观察组患者护理满意度明显高于对照组，表明床头抬高30°为一个折中角度，在不增加胃食管反流和腹腔高压发生率的同时，又减少压疮的发生，具有安全、可靠的特点，护理满意度的提高也为进一步持续的护理提供了基础。

综上所述，床头抬高30°可在不增加机械通气患者VAP和胃食管反流的情况下，降低腹腔高压发生率，通过减轻骶尾部和足跟皮肤压力而降低压疮发生率，使其更加满意于护理服务，具有推广和应用价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。