儿童医院重点部门耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌主动筛查结合集中安置干预效果评价

殷丽军,缪 瑾,杨韦菁,王晓华,何磊燕,张 蕾,王传清,

(复旦大学附属儿科医院 1. 院内感染控制与防保科; 2. 临床检验中心细菌室,上海 201102)

耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌(carbapenem-resistant Gram-negative bacillus, CR-GNB)主要包括耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌(carbapenem-resistant Enterobacterales,CRE)，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii，CRAB)以及耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(carbape-nem-resistantPseudomonasaeruginosa,CRPA)。目前，世界范围内CR-GNB感染呈上升趋势[1]。据2017年我国细菌耐药监测结果[2]显示，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率超过20%，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药率分别为30%、70%。CR-GNB的出现常导致无药可用,给临床治疗带来严峻挑战，增加患者的经济负担，同时增加医院感染预防与控制难度[3-4]。多项研究[5]表明，通过主动筛查联合其他干预措施，如手卫生、环境清洁消毒、单间放置、队列隔离等，CR-GNB感染率可以显著降低。因此，许多国家或组织推荐对高危患者进行CR-GNB主动筛查[5-6]。《世界卫生组织CRE、CRAB和CRPA预防和控制指南》指出[6-7]主动筛查应以当地流行病学和风险评估为指导，从而发现高风险患者。考虑到目前的医疗资源配置情况，不建议对住院患者常规进行CR-GNB主动筛查，筛查人群应为存在特定高风险的人群，如接受器官移植患者[8]。然而，由于医疗资源的限制，尤其是病房数量有限，单间隔离及队列隔离措施难以实施。本研究选取某院重点部门患者作为研究对象，对住院患者CR-GNB进行主动筛查及采取集中安置干预措施，评价其对CR-GNB医院感染防控的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 通过分析复旦大学附属儿科医院2007年1月1日—2016年12月31日CR-GNB检出数据，CR-GNB分离率居前3位的科室分别为新生儿重症监护病房(NICU)(32%)、儿科重症监护病房(PICU)(26%)、新生儿室(16%)。血液科CR-GNB分离率相对较低(3%)，考虑该病区患者多为化疗或移植患者，为CR-GNB感染高风险人群。本研究将新生儿、NICU、PICU、血液科4个病区的患者纳入CR-GNB感染重点监控科室，采集患者肛拭子(血液科患者为粪便筛查)和咽拭子标本进行CR-GNB主动筛查。

1.2 主动筛查

1.2.1 采样方法 选择2017年1月1日—2018年12月31日入住该医院上述四个科室的患者为研究对象，对新入院或转入患者在入院48 h内、住院期间每周一次采集肛拭子(血液科为粪便筛查)和咽拭子，进行CR-GNB主动筛查；工作人员严格按照2013年《全国临床检验操作规程》进行标本采集和送检。

1.2.2 细菌培养、鉴定及药敏试验 采用MALDI-TOF biotyper细菌质谱鉴定仪(德国布鲁克公司)对细菌进行鉴定。采用VITEK 2 Compact仪器法对菌株进行药敏试验。采用AST GN13 抗菌药物敏感性试验卡片(法国梅里埃公司)检测菌株亚胺培南和厄他培南的最低抑菌浓度(MIC)，采取纸片扩散法对厄他培南耐药菌株和美罗培南抑菌圈直径进行复核。大肠埃希菌 ATCC 25922 和ATCC 35218(产酶株)作为仪器法药物敏感性试验质控菌株，大肠埃希菌 ATCC 25922和铜绿假单胞菌ATCC 27853作为纸片扩散法药物敏感性试验质控菌株。

1.3 CR-GNB阳性患者干预措施 CR-GNB主动筛查阳性以及临床送检标本阳性患者采取的基础感控措施包括：手卫生，个人防护用品使用，物体和环境表面清洁消毒，医务人员、家属等培训教育等。2018年1月开始对上述四个重点科室CR-GNB阳性(包括主动筛查和临床送检标本阳性)患者进行集中安置。由于病房条件有限，分为以下四种安置等级。安置等级A：单间隔离；安置等级B：单间病房缺乏的条件下，同一病原体定植/感染患者放置在同一房间；安置等级C：在病房开辟相对独立区域，该区域内是同一病原体定植/感染患者，该区域内患者采用屏风与其他患者进行隔断； 安置等级D:不同病原体定植/感染患者以及未定植/感染患者安置在同一房间，不同患者之间进行床旁隔离并用围帘进行隔断。安置等级A/B/C均归为患者集中安置，安置等级D归为未进行集中安置。

1.4 医院感染病例监测 采用医院感染管理信息系统的医院感染疑似病例模块对上述四个重点部门住院患者进行医院感染实时监测。医院感染监测目标菌为CRE、CRAB和CRPA。依据美国疾病控制与预防中心(CDC)/国家医疗安全网(NHSN)《医疗保健相关感染的监测定义和急性医疗机构感染的分型标准(2009年)》医院感染判断标准对病例进行判定。CR-GNB主动筛查率=CR-GNB主动筛查患者总数/在院患者总数×100%；CR-GNB定植率=主动筛查阳性例数/同期筛查总例数×100%。

1.5 统计方法 应用 SPSS 17.0 统计软件对所有数据进行统计分析。计数资料采用构成比进行描述，比较采用卡方检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 重点部门CR-GNB主动筛查情况 2017年1月1日—2018年12月31日CR-GNB主动筛查总例次23 255次，其中筛查时间主要集中在入院48 h以内。2018年咽拭子和肛拭子CR-GNB主动筛查率较2017年均增加。见表1。

表1 某院2017—2018年重点部门CR-GNB主动筛查情况[%(例次)]

2.2 重点部门CR-GNB阳性患者集中安置情况 2018年医院四个重点部门CR-GNB阳性患者共1 617例，实际进行集中安置者1 173例，集中安置率为72.5%。其中新生儿室新生儿集中安置率最高，其次为NICU、血液科，PICU患者集中安置率最低。见表2。

表2 重点部门CR-GNB阳性患者集中安置情况比较[%(例次)]

2.3 重点部门CR-GNB定植情况 2017年1月1日—2018年12月31日CR-GNB主动筛查总例次23 255次，CR-GNB上呼吸道和肠道筛查总例次23 255次，阳性1 537例次。住院时间延长，CR-GNB定植率呈上升趋势，2018年CR-GNB定植率较2017年有所下降，其中2018年CR-GNB定植率在入院7 d后不同时间段较2017年下降明显。见表3。

表3 某院2017—2018年重点部门CR-GNB定植率比较

2.4 重点部门CR-GNB医院感染率 2017年1月1日—2018年12月31日共发生CR-GNB医院感染151例。与2017年相比，2018年CR-GNB医院感染率下降[0.34%(39/11 374) VS 0.86%(102/11 813)]，其中2018年CRE医院感染率从0.59%(70/11 813)下降至0.28%(32/11 374)，CRAB+CRPA医院感染率从0.27%(32/11 813)下降至0.06%(7/11 374)。CRE医院感染病例主要集中在新生儿室和NICU，CRAB和CRPA医院感染病例主要集中在PICU。见表4。

表4 某院2017—2018年重点部门CR-GNB医院感染率比较(%)

按照感染部位分布，与2017年相比，CR-GNB医院感染率以呼吸道[0.03% (3/11 374) VS 0.27% (32/11 813),P<0.001]及泌尿道[0.20% (23/11 374) VS 0.42% (50/11 813)，P=0.003]下降明显，血流无明显改变[0.10%(11/11 374) VS 0.13%(15/11 813),P=0.491]。

2.5 重点部门CR-GNB主动筛查定植菌及CR-GNB医院感染病原菌分布 重点部门CR-GNB主动筛查定植菌共1 537株，CR-GNB医院感染病原菌共151株，两者均以耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKPN)最为常见，其次是CRAB和CRPA。见表5。

表5 重点部门CR-GNB主动筛查定植菌及CR-GNB医院感染病原菌分布

3 讨论

病原菌定植是患者发生医院感染的高危因素[9-10]。CRE定植导致CRE感染率高达16.5%，而且定植发展为感染的患者病死率更高，达30%～75%[11]。因此,早期识别耐药菌定植有助于及时采取感染防控措施，预防耐药菌医院内传播及降低医院感染病死率。2017年世界卫生组织(WHO)建议对高风险部门进行主动筛查，及时发现定植患者[6]。然而，由于医疗资源等条件限制，国内主动筛查CR-GNB研究相对较少,重点筛查重症监护病房患者多重耐药菌[12-14]定植/感染情况，儿科患者研究更少[15]。本研究结果显示，儿科医院重点部门患者随着住院时间延长，CR-GNB定植率呈上升趋势，CR-GNB主动筛查结合集中安置措施能够降低重点部门患者CR-GNB定植率和医院感染率，儿童患者CR-GNB定植菌和医院感染病原菌均以CRKP为主，结果与国内成人医院研究结果[16]基本一致。

研究[17]显示，主动筛查依从性越高，医院感染预防与控制的效果越显著。本研究通过对患者入院/转入48 h及住院期间每周进行一次CR-GNB主动筛查，结果显示随住院时间延长CR-GNB定植率均呈上升趋势，2018年CR-GNB主动筛查率总体上虽较2017年增加，但筛查主要集中在入院48 h内，住院期间主动筛查依从性相对较低(均不超过10%)，所以加强患者住院期间主动筛查显得尤为重要。

国外多项研究[18-19]采取医院感染防控措施减少CR-GNB定植或感染暴发。将定植患儿隔离在单间病房或固定安置在病房的一侧等综合措施，可有效控制CRKP在病房的传播[20]。国内因病房空间较大和医疗资源相对不足，单间隔离变得难以执行，因此，2019年CR-GNB防控技术指引[20]中建议对CR-GNB阳性患者进行集中安置。该院根据自身病房特征按照不同等级(A/B/C/D)进行集中安置，其中新生儿室和NICU集中安置均在85%以上，PICU集中安置率最低(<50%)。采取综合干预措施后，2018年CR-GNB总定植率和CR-GNB医院感染率较2017年均明显下降。因此，针对高风险部门进行CR-GNB主动筛查，并对筛查阳性患者进行集中安置，可有效降低CR-GNB的进一步传播。

此外，不同部门CR-GNB医院感染病原菌存在差异。采取综合干预措施后，新生儿室和NICU新生儿CRE医院感染率下降明显，而PICU患者CRPA和CRAB医院感染率下降明显，提示应根据不同部门患者感染病原菌特征决定需重点筛查的多重耐药菌。目前，有关CRPA和CRAB主动筛查的必要性研究报道相对较少，本组结果显示PICU患者的医院感染率明显下降，可看出其在该部门筛查的重要性。

综上所述，CR-GNB主动筛查能早期发现CR-GNB定植人群，临床医生可以对筛查阳性患者采取早期隔离等干预措施，并对筛查及临床送检标本阳性患者及时采取集中安置等干预措施，能有效降低医院感染以及CR-GNB医院感染的发生。