限制性液体复苏在急诊骨盆骨折伴失血性休克患者中的应用效果

侯建军

北京市顺义区医院急诊外科，北京 101300

骨盆骨折是临床常见严重外伤疾病，多由跌倒、暴力撞击所致，具有高致残率、高病死率等特点[1-2]。失血性休克是骨盆骨折患者常见并发症，如抢救不及时，严重者可导致死亡，对患者生命安全造成巨大威胁，伴有大出血的骨盆骨折患者病死率可达50%～60%[3]。目前临床对于急诊骨盆骨折伴失血性休克患者常采用液体复苏进行抢救，主要机制是通过液体复苏恢复组织器官血流灌注，稳定骨盆骨折血流动力学，防止灌注不足导致的多脏器衰竭，但对于采取何种液体复苏形式目前仍存在一定争议[4-5]。本研究旨在探讨急诊骨盆骨折伴失血性休克患者行液体复苏抢救临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年8月～2019年10月北京市顺义区医院急诊外科收治的98 例骨盆骨折伴失血性休克患者临床资料，根据不同液体复苏方式分为限制组（51 例）和对照组（47 例）。限制组中，男30 例，女21 例；年龄19～62 岁，平均（32.17±4.19）岁；轻度休克27 例，中度休克15 例，重度休克9 例；致伤原因：车祸伤35 例，高空坠落伤9 例，其他7 例。对照组中，男29 例，女18 例；年龄20～65 岁，平均（30.19±4.01）岁；轻度休克21 例，中度休克15 例，重度休克11 例；致伤原因：车祸伤30 例，高空坠落伤9 例，其他8 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经北京市顺义区医院医学伦理委员会审核通过。

纳入标准： ①患者经影像学检查为骨盆骨折，且结合临床症状、实验室检查确诊为合并失血性休克；②休克指数（脉率/收缩压）＞1；③入院时测量收缩压≤90 mmHg。排除标准：①合并其他部位骨折；②合并恶性肿瘤；③对复苏药物存在过敏反应；④临床资料不完整。

1.2 方法

两组患者入院后迅速开放气道，1 min 内完成心电图、血压、脉搏、血氧饱和度等指标的监测，同时进行初步清创止血治疗，建立两条静脉通道进行快速补液。对照组采用常规液体复苏方式，对患者进行早期、足量补液，收缩压维持在90 mmHg 以上。限制组采用限制性液体复苏，对患者进行控制性补液，早期输入250 mL 7.5%氯化钠溶液，收缩压控制在55～65 mmHg，逐渐减慢补液速度，待患者血压稳定后给予常规液体复苏。

1.3 观察指标及评价标准

①两组患者发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS）例数和死亡率；②两组患者治疗后的损伤程度量表（ISS）评分、复苏时间和输液量，ISS 评分越高，提示损伤程度越高[6]；③分别采集治疗前后两组患者周静脉血5 mL，比较两组患者治疗后血乳酸、血细胞比容（HCT）、凝血酶原时间（PT）、血小板计数（PLT）水平等实验室指标；④记录治疗前后氧代谢情况，包括：动脉血氧含量（CaO2）、摄氧率（O2ER）、动-静脉血氧含量差（Da-jvO2）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者ARDS、MODS 和死亡率的比较

限制组ARDS、MODS 和死亡率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者ARDS、MODS 和死亡率的比较[n（%）]

2.2 两组患者临床各项指标的比较

限制组复苏后ISS 评分低于对照组，复苏时间短于对照组，输液量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者临床各项指标的比较（±s）

表2 两组患者临床各项指标的比较（±s）

组别 ISS 评分（分） 复苏时间（h） 输液量（mL）限制组（n=51）对照组（n=47）t 值P 值13.83±2.31 23.11±3.83 14.655 0.000 1.28±0.25 3.42±0.42 30.931 0.000 2182.85±206.21 3067.77±319.38 16.422 0.000

2.3 两组患者复苏后实验室指标的比较

限制组复苏后血乳酸含量低于对照组，PT 短于对照组，HCT、PLT 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者复苏后实验室指标的比较（±s）

表3 两组患者复苏后实验室指标的比较（±s）

组别 血乳酸（mmol/L）HCT（%）PT（s）PLT（×109/L）限制组（n=51）对照组（n=47）t 值P 值2.12±0.22 3.06±0.34 16.098 0.000 0.34±0.04 0.24±0.03 14.071 0.000 11.86±1.41 16.28±2.28 11.426 0.000 128.04±13.33 101.97±10.58 10.664 0.000

2.4 两组患者治疗前后氧代谢指标的比较

治疗前，两组氧代谢指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组CaO2、O2ER 高于治疗前，DajvO2低于治疗前，且限制组CaO2、O2ER 高于对照组，DajvO2低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者治疗前后氧代谢指标的比较（±s）

表4 两组患者治疗前后氧代谢指标的比较（±s）

组别 CaO2（mL/L） O2ER（U/L） Da-jvO2（EU/mL）限制组（n=51）治疗前治疗后t 值P 值对照组（n=47）治疗前治疗后t 值P 值405.69±14.71 603.98±20.42 56.268 0.000 37.98±3.25 63.47±7.86 21.402 0.000 60.26±7.09 50.14±5.05 8.303 0.000 t 治疗前组间比较值P 治疗前组间比较值t 治疗后组间比较值P 治疗后组间比较值405.73±14.73 554.67±17.57 44.535 0.000 0.013 0.989 12.763 0.000 38.01±3.32 52.89±5.91 15.049 0.000 0.045 0.964 7.482 0.000 60.27±7.08 56.19±6.06 3.001 0.003 0.007 0.994 5.384 0.000

3 讨论

骨盆骨折患者骨盆静脉丛较为丰富，血管壁薄，如受到损伤容易引发活动性出血，出血点较为隐匿，且溢血空间较大[7]。骨盆骨折并发失血性休克患者死亡的主要原因是由于多器官衰竭综合征，其治疗首要目的在于快速止血，减少并发症发生，维持机体血液正常灌注，缓解脑组织缺血、缺氧状态，降低致残率。目前临床急救的关键是有效的液体复苏措施，可明显改善患者休克状态和预后[8]。传统液体复苏提倡快速补液，以维持基本正常生命体征，休克时间越长，通常所需要的补液量也越大，但大量补液后血液稀释，可破坏机体免疫反应系统，也可造成多器官衰竭[9-11]。

限制性液体复苏为低压复苏或延迟性复苏，是在复苏期间控制液体输液量和速度，使血压维持在适当低水平，在满足机体基本组织灌注情况的同时时不增加出血，维持机体内环境和代偿机制，减少创伤后期并发症[11-13]。限制性液体复苏在临床上取得较好效果，其作用机制是找到复苏平衡点，保证患者组织器官中血流灌注恢复，减少出血量，避免对心、脑、肾等重要器官的损害，避免机体内环境出现紊乱[14]。

本研究结果显示，限制组患者ARDS、MODS 和死亡率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示限制性液体复苏方式具有并发症少，死亡率低等特点。限制组患者复苏后ISS 评分低于对照组，复苏时间短于对照组，输液量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示限制性液体复苏可使患者迅速复苏，且输液量较少。限制组患者复苏后血乳酸含量低于对照组、PT 短于对照组，HCT、PLT 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且限制组患者氧代谢指标升高/降低程度更加明显，提示限制性液体复苏可使患者代偿机制更加平稳，恢复患者血液灌注情况，这与陈磊等[15]的研究结果一致。

综上所述，限制性液体复苏对于骨盆骨折并失血性休克效果较好，患者抢救成功率高，复苏时间短，并发症发生率低，值得临床进一步推广。但本研究选取样本较少，且全为北京市顺义区医院急诊患者，加之因时间以及患者自身骨折情况等因素，未进行长期随访研究，可能对本研究结果可信度造成一定影响，此结论有待多中心、大样本实验证实。