达英-35联合苍附导痰汤治疗多囊卵巢综合征的临床研究

杨 珺,杨 芳,阿丽萍

多囊卵巢综合征(PCOS)是较常发生于育龄期妇女的妇科内分泌疾病。以月经周期紊乱、不孕、痤疮、肥胖、黑棘皮症等为主要临床表现，是导致育龄期女性不孕的主要原因之一[1]。临床统计表明[2]：PCOS 50%以上为肥胖及超重型者。PCOS发病机制非常复杂，某些遗传基因与环境因素相互作用可能导致其发病[3]。治疗主要包括生活方式调整，人工周期调整月经，降低雄激素水平，改善胰岛素抵抗，诱发排卵等对症治疗措施，临床中较常采用达英-35进行药物治疗，可能由于个体差异性原因，往往疗效欠佳。在中医典籍中无PCOS这一病名，对照PCOS的月经失调、卵巢多囊的临床表现，中医归属范畴为窠囊、闭经、月经后期[4]。中医理论辨证认为，PCOS主要互结痰瘀、血瘀、痰湿，治疗应活血化瘀、祛湿化痰。《叶氏女科》中苍附导痰汤有软坚祛痰、活血通络、燥湿之功效。故本研究探讨达英-35联合苍附导痰汤对PCOS患者血清性激素水平、BMI、卵巢体积及妊娠率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2017年1月-2019年6月诊治的PCOS患者56例，按治疗方案不同随机分为对照组和治疗组，每组28例(包括不孕患者每组各12例)。对照组年龄19～38岁，平均年龄(29.13±4.37)岁；病程1～8年，平均病程(3.42±1.25)年；体质量45～78kg，平均体质量(23.81±3.20)kg。治疗组年龄 21～39岁，平均年龄(29.19±4.29)岁；病程 1～9年，平均病程(3.43±1.16)年；体质量43～79 kg，平均体质量(23.99±3.22)kg。2组患者年龄、病程、体质量等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。符合《世界医学会赫尔基宣言》相关要求，本院医学伦理委员会已通过批准。患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准:PCOS西医诊断标准[5]，目前多采用鹿特丹标准：①偶发排卵或无排卵；②临床表现和(或)生化指标提示高雄激素血症；③卵巢多囊改变，B超检查提示一侧或双侧卵巢卵泡数≥12个(直径2～9mm)，和(或)卵巢体积增大>10 mL；④以上3项中符合2项。依据中药新药临床研究指导原则，中医辨证按PCOS标准[6]。主证：月经后延、量少，甚则闭经或形体肥胖。次证：①胸腹痞满；②口腻痰多；③舌淡胖，有齿印，苔白腻；④脉濡或滑；⑤不孕。具备主症之1项，次症1项或以上，加舌脉可诊断。排除标准：①其他引起高雄激素和月经异常的疾病；②精神类疾病、有肝肾等重要脏器功能异常；③对本研究相关药物成分过敏；④经过洗脱期后接受本研究治疗的患者不视为排除病例，可纳入标准。

1.3 治疗方法:对照组患者单纯采用人工周期疗法，在月经周期第5天口服达英-35(炔雌醇环丙孕酮片剂)(Bayer Weimar GmbH und Co.KG，国药准字：J20140114)治疗，1片，1次/d，睡前口服，持续治疗21 d，然后停药7 d再进行下1个周期治疗，治疗3个人工周期。观察组在达英-35治疗基础上加用苍附导痰汤治疗。基本方剂：苍术10 g，香附10 g，法半夏10 g，陈皮6 g，石菖蒲10 g，黄芪30 g，仙灵脾15 g，当归10 g，丹参15 g，茯苓30 g。水煎取汁，400 mL/剂，200 mL/次，早晚分服，汤药于月经第10天服，经期停服，治疗3个周期。

1.4 观察指标:①比较2组患者治疗前及治疗3个周期后的疗效。参照《中医妇科学》关于PCOS的疗效标准[7]拟定：显效,月经规律、性激素水平在正常范围，超声检查提示卵巢体积及卵泡在正常范围；有效,月经趋于规律，性激素水平有所改善，B超检查卵巢体积有改善；无效,月经仍不规律，性激素水平改善不明显，B超检查一侧或双侧卵巢卵泡数量≥12(卵泡直径2～9 mm)和(或)卵巢体积≥10 mL，其中两项不符合，视为无效。总有效为显效+有效。②生殖激素水平及BMI比较。于治疗前月经第2～4天或闭经患者B超检查提示双侧卵巢均无优势卵泡及治疗3个周期停药后第1次月经的第2～4天抽取空腹静脉血3 mL，采用电化学发光法测定女性激素水平，包括卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、血清睾酮(T)水平，治疗前、后测定人绒毛膜促性腺激素(HCG);(试剂盒生产企业名称：Roche Diagnostics GmbH国械注进:20162404442)，操作规范按照试剂盒说明书。比较治疗前后体质量指数(BMI)的变化情况。③卵巢大小、卵泡数量变化。于治疗前及停药后经阴道(有性生活史患者)或直肠(无性生活患者)B超检查卵巢体积、卵巢卵泡数量。④妊娠率改变。比较2组有生育要求患者治疗后停药1年内的妊娠率。

2 结果

2.1 2组患者疗效观察：治疗后治疗组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.08，P<0.05)，见表1。

表1 2组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 2组患者激素水平及BMI变化：治疗前2组患者血清FSH、LH、T水平及LH/FSH值、BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后治疗组血清LH、T、LH/FSH水平改善情况显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，2组患者BMI指数比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 卵巢体积、卵泡数量:治疗前，卵巢体积对照组为(13.81±2.43)mL，治疗组为(13.91±2.53)mL，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后，治疗组卵巢体积为( 8.58±2.17)mL，明显小于对照组的(10.97±2.23)mL，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 2组患者激素分泌水平比较

表3 2组患者治疗前后B超下卵巢及卵泡比较[n(%)]

2.4 2组患者妊娠率比较：治疗后观察组妊娠率为83.33%(10/12)，对照组妊娠率为33.33%(4/12)，2组患者治疗后妊娠率比较差异有统计学意义(χ2=24.00，P<0.05)。

3 讨论

由于PCOS发病机制未完全明确，此病对女性身体健康造成极大影响[8-9]。PCOS内分泌特征有雄激素分泌过多，雌酮过多，黄体生成素/卵泡刺激素(FSH/LH)比值增大，胰岛素过多等[3]。达英-35成分主要有炔雌醇和醋酸环丙孕酮，单片含炔雌醇0.035 mg及醋酸环丙孕酮2mg。炔雌醇能增加肝脏合成性激素结合球蛋白(SHBG)，降低了血液中游离血清睾酮(T)含量，同时也降低5α还原酶活性，阻断T转化为二氢睾酮(DHT)[10]。醋酸环丙孕酮能抑制垂体分泌促性腺激素(Gn)，抑制T对靶器官的作用，促进T代谢，提高对LH的负反馈，从而降低LH水平，LH/FSH比值下降，卵巢源性T的分泌减少，促使卵巢体积缩小、月经周期恢复，促使排卵反应[11]。单独应用达英-35对于改善妊娠率效果不甚理想[12]。中医理论认为，因为肾、肝、脾功能失调及痰湿、血瘀相关导致PCOS的发病。邸莎等[13]将其归纳为脾肾两虚为本，肝气郁结、湿痰瘀毒为标。肾虚者多伴有阴阳气血失衡，可致痰湿影响生长及排出卵细胞。PCOS患者多伴有肥胖，面色白或面部痤疮等表现。众多医家认为痰湿膏脂瘀阻、瘀血内滞、胞宫胞脉闭塞以致经闭不行或不能摄精成孕[14]。因此，中医主张以活血化瘀、化痰除湿为基本治疗原则[15]。出自《叶天士女科诊治秘方》的苍附导痰汤，方中苍术具有健脾燥湿、可升阳祛邪；香附具有散解六郁，可理气行血；法半夏、陈皮有燥湿化痰功效；石菖蒲有化湿、豁痰、辟秽的功效；黄芪补气健脾、益气固肾，有利水消肿功效；仙灵脾可补肾调冲任；当归补血活血，可调经；丹参可祛瘀活血通经；茯苓可渗湿利水。综合全方，相互共济，促进燥湿除痰、祛湿消脂、化祛痰湿、通畅气血，从而月事可时下。此方为虚实兼杂，其病脾虚为本，痰湿为标，气机阻滞为患。此方助脾健运，祛除痰湿脂满，疏通冲任胞脉，通畅气机、调和血脉，适用PCOS治疗[16]。李央等[17]研究显示，若PCOS患者治疗后体质量较治疗前减轻2%～5%，特别是腹部脂肪降低，患者就能恢复排卵，可明显提高疗效。

本研究结果显示，治疗组在达英-35治疗基础上加用苍附导痰汤，治疗总有效率高达96.43%，而对照组单服达英-35总有效率为78.57%。其次，治疗组及对照组治疗后血清FSH、LH、T、LH/FSH及BMI均较治疗前有显著改善，组间比较治疗组FSH、LH、LH/FSH、T、BMI水平改善程度明显优于对照组。治疗组妊娠率明显优于对照组(P<0.05)。总之，达英-35联合苍附导痰汤可明显增加疗效，说明中西医结合治疗多囊卵巢综合征值得临床推广应用。