经食管实时三维超声心动图在外科微创封堵治疗先天性心脏间隔缺损中的应用

匡永芳，陆世红，朱海锋，罗晓瑜，郭远峰，冯梅枝，黎玉珠，吴丽文（通讯作者）

（广东省清远市人民医院超声科 广东 清远 511520）

房间隔缺损（atrial septal defect, ASD）、室间隔缺损（ventricular septal defect, VSD）是常见的先天性心脏病，超声心动图是先天性心脏病首选的影像学检查方法。房、室间隔均非平面结构，一定程度上存在空间扭曲变位，二维超声无法从单一切面观察与显示间隔的整体走行、缺损的空间位置及与周围组织结构的关系[1]。而经食管实时三维超声心动图（real-time three dimensional transcsophageal echocardiogram, RT3D-TEE）的切割功能可以从左房面、右房面、左室面、右室面和任意方位，直观、真实再现ASD、VSD的空间立体形态、位置、在间隔内的走行及与毗邻解剖结构的关系[2-3]。因而本研究探索RT3D-TEE在微创封堵治疗先天性ASD、VSD中的应用效果，以期为临床应用提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2017年8月—2020年8月行外科手术微创封堵治疗的先天性心脏间隔缺损患者58例，其中ASD患者52例，VSD 患者6例；ASD患者年龄14～64岁，平均年龄（31.11±9.01）岁，缺损口大小3～26 mm，平均大小（13.25±6.18）mm；VSD患者年龄22～54岁，平均年龄（32.21±9.15）岁，缺损口大小3～8 mm，平均大小（4.13±1.18）mm。术前均行常规经胸超声心动图与二维经食道超声心动图（two dimensional transesophageal echocardiography, 2D-TEE）检查确认符合微创封堵术手术指征。

患者入选标准：①ASD：继发孔中央型ASD直径≤30mm；其边缘距房室瓣、冠状窦、右肺静脉及上、下腔静脉的距离都应≥5 mm，且残端边缘组织发育好，较厚，主动脉侧可以无边缘组织，左向右分流的房水平分流，肺体循环血流比（Qp:Qs）≥1.5，且未合并其他需心内矫治的心内畸形，若为多发孔ASD，两孔相距最好在5～7 mm以内。②VSD：无明显主动脉瓣脱垂与反流且缺口大小，膜周型＜10 mm，嵴型＜8 mm，肌部型＜14 mm，且缺损口边缘距主动脉瓣的距离≥2 mm。

1.2 仪器与方法

彩色多普勒超声诊断仪Philips EPIQ 7C、Philips IE33、Philips IE-Elite以GE Vivid E95、GE Vivid E9、GE Vivid 7、GE Dimension配备成人经胸探头，其频率1.7～3.5 MHz。GE Vivid E95配备经食管三维探头，频率5.5～7.0 MHz，GE Vivid E9配备经食管二维探头，频率5.5～7.0 MHz。2D-TEE及RT3D-TEE检查：检查前详细告知患者检查注意事项，并签署知情同意书，患者取左侧卧位，连接同步心电图，局部麻醉患者口咽部，放好咬口胶，将涂有的耦合剂的消毒好的食管探头插入食管中段（成人插入探头深度一般约30 mm～40 mm）,行经食管中段各切面检查（依次为0°食管中段四腔心切面、45°食管中段大动脉短轴切面、90°食管中段上下腔双房切面、125°食管中段左室长轴切面），测量缺损口最大径以及其边缘的距离。RT3D-TEE调节位置分别收集实时三维、三维放大和三维全容积模式下的动态图像并储存，确认图像完整后储存，结束检查。处理图像采用iCrop 软件，多角度动态观察ASD、VSD位置、数目、形态、大小及毗邻结构。测量ASD、VSD缺损口最大径。

封堵器（ASO）类型及型号选用标准：成人经食管探头，其频率3～7 MHz。ASD：ASO型号以经食管三维测量的ASD最大径+4mm为标准。VSD：ASO类型的选择以缺损边缘距主动脉瓣右冠瓣的距离为参考标准，若距离＞2 mm，多采用对称型ASO；若距离＜1 mm，直接用偏心型封堵器；若在两者之间，可先尝试对称型ASO，效果不满意再换偏心型ASO，一般VSD ASO型号以VSD最大径+2 mm为标准。

1.3 观察指标

缺损大小与ASO吻合程度；术后1年随访患者残余分流、瓣膜反流以及心律失常等并发症。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0软件，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组资料间的相关性分析采用Pearson线性相关分析，P＜0.05存在统计学意义。

2 结果

58例患者均顺利完成2D-TEE、RT3D-TEE检查，满意取得Live 3D、3Dzoom及3D FV 3种模式完整图像，检查时未出现严重不良反应。ASD患者52例术后出现12例残余分流，完全成功率76.92%，随访1年后，有5例残余分流消失，有4例残余分流变小，有3例残余分流没有改变，且其残分都在2 mm内，完全成功率86.54%；VSD患者6例术后出现3例残余分流，完全成功率50.00%，其中一例患者ASO异位，右冠瓣磨坏至冠瓣穿孔，发生大量主动脉瓣反流，其后采用主动脉瓣机械瓣置换加VSD修补术进行应急处理，随访1年后，2例残余分流消失，有1例残余分流变小，且其残分都在1 mm内，完全成功率83.33%。

40例ASD、3例VSD患者均成功接受封堵；RT3D-TEE测量ASD最大径高于2D-TEE（P＜0.05）；ASO型号比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。RT3D-TEE测值ASD、VSD缺损最大径与所选ASO型号相关性（r=0.96，P＜0.05）、（r=0.95，P＜0.05）高于2DE（r=0.93，P＜0.05）、（r=0.91，P＜0.05）。

表1 ASD、VSD检测结果比较（ ± s，cm）

表1 ASD、VSD检测结果比较（ ± s，cm）

检测方法 最大径 ASO型号ASD（n=40） VSD（n=3） ASD（n=40） VSD（n=3）RT3D-TEE 6.77±2.60 6.51±2.31 10.74±3.11 8.65±2.95 2D-TEE 5.63±2.12 5.71±2.09 9.51±3.03 7.66±2.62 t 2.149 0.445 1.792 0.435 P 0.035 0.680 0.077 0.686

3 讨论

RT3D-TEE可实时三维呈现ASD、VSD位置、大小、数目及周边残缘状况，定量分析缺损大小，存在显著优异性，此外，缺损最大径作为选择ASO型号的金标准，RT3D-TEE所测值更接近于实际缺损径长[4]。本研究结果显示，43例VSD、ASD患者在RT3D-TEE检测下成功完成封堵手术，且术后均未发生并发症，表明RT3D-TEE检测下所得缺损最大径，进而采用ASO型号均较为合理、准确。主要原因为与2D-TEE相比，RT3D-TEE探头可立体显示缺损口的大小以及与周围组织的空间位置关系；与TTE相比，RT3D-TEE不但立体显示缺损口的大小以及与周围组织的空间位置关系，而且探头位于食管内紧贴左心房后壁，离心脏距离近，不受肺气、胸廓畸形、肥胖等其它干扰因素的影响，因而，可最直观的获取三维高清图像，进而准确显示缺损大小、数量、最大径等状况。刘素君[5]等研究结果与本研究相似。此外，本研究发现RT3D-TEE测量ASD、VSD缺损最大径与所选ASO型号相关性高于2DE及TTE。金朝龙[6]等研究结果与本研究一致。值得关注的是，本研究ASD、VSD手术即刻评估完全成功率仅为76.92%、50.00%，主要原因可能为本研究样本量较少，医院整体水平与心脏大中心存在一定差距，心脏间隔缺损封堵术即刻评估封堵器还未内膜化。

综上所述，RT3D-TEE引导下的外科微创封堵术成功率较高，相较于2D-TEE检查，可获得更准确缺损最大径。