中国儿童青少年缺铁性贫血疾病负担及健康公平性分析

徐媛媛，曾新颖，邱 琇，方利文，王卓群，周脉耕，王临虹

(1.中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心，北京 100050；2.中国疾病预防控制中心妇幼保健中心，北京 100081；3.广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510623)

贫血是全球发达国家和发展中国家都面临的主要公共卫生问题之一。根据世界卫生组织发布的结果显示，缺铁性贫血是全球疾病负担10个主要因素之一[1]。我国儿童青少年贫血中，90%以上为缺铁性贫血[2]。儿童青少年各个时期的缺铁性贫血对于其个体及社会经济发展都将产生不良影响[3-4]。联合国可持续发展目标指出，要消除一切形式的营养不良，促进各年龄段人群的福祉，确保健康公平。改善儿童青少年营养和健康水平，促进健康公平性正是实现这些目标的关键。

随着我国社会经济水平的发展，儿童青少年的营养状况正逐步改善，但缺铁性贫血仍是影响我国儿童青少年健康和发展的主要营养缺乏性疾病[5-6]。系统掌握儿童青少年缺铁性贫血疾病负担在地区间的分布状况，对于制定有针对性的防治措施十分必要。然而目前尚缺少针对我国儿童青少年缺铁性贫血疾病负担的研究，尤其是从疾病发生到死亡的生命数量和质量损失的综合度量指标的分析结果，同时也缺少各省间疾病负担数据的比较和分析。

本研究利用2015年全球疾病、伤残和危险因素负担研究(global burden of disease，injuries，and risk factors study 2015，GBD 2015)公开数据中的中国儿童青少年缺铁性贫血疾病负担相关数据，分析我国各省儿童青少年缺铁性贫血疾病负担分布情况，并基于疾病负担数据对儿童青少年健康公平性进行分析，揭示我国不同经济水平地区间的儿童青少年健康不公平程度，为国家及各省制定儿童青少年缺铁性贫血防治策略提供参考。

1资料与方法

1.1资料来源

本研究数据主要来源于“GBD 2015”中营养缺乏性疾病数据集。2015年全球疾病负担研究覆盖全球21个地区的195个国家的315种疾病和伤害的疾病负担情况，针对各国的研究结果可公开获取[7]。本研究选取“GBD 2015”中1990年和2015年我国大陆地区31个省、自治区、直辖市(不包括我国香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区)的0～19岁儿童青少年缺铁性贫血疾病负担相关数据。

1.2研究方法

1.2.1研究对象

研究对象为1990年和2015年中国大陆地区31个省、自治区、直辖市的0～19岁儿童青少年。依据“GBD 2015”对中国儿童青少年数量的估算结果，1990年31个省级行政区0～19岁儿童青少年人数约为4.50亿人，2015年约为3.15亿人。地区划分按照国家统计局对全国大陆地区的区域划分方法，分为东部地区(11个省)、中部地区(8个省)和西部地区(12个省)。

1.2.2缺铁性贫血疾病的定义

缺铁性贫血(iron-deficiency anemia，IDA)是由于铁摄入量不足、吸收量减少、需要量增加、利用障碍或丢失过多等原因，引起人体贮存铁缺乏导致血红蛋白合成量减少而发生的一种贫血。缺铁性贫血在国际疾病分类编码(international cassification of diseases，ICD)中，在ICD-10的代码为D50.1-D50.8，D64.3；在ICD-9的代码为280.1-280.8[8]。

1.2.3疾病负担的计算

2015年全球疾病负担研究利用贝叶斯Meta回顾分析工具中的DisMod-MR 2.1系统，开发具有内部一致的流行病学模型，对疾病负担数据进行估计。对于中国疾病负担估计利用了多种数据来源，包括中国健康与营养调查、历年国家卫生服务调查、中国慢性疾病及其危险因素监测、全国妇幼卫生监测网、死因登记报告及死因监测等系统。同时，系统回顾卫生调查数据、已发表文献、世界卫生组织和联合国儿童基金会相关信息系统等[7]。

对疾病或罹患伤残造成的寿命损失，用伤残生命损失年(years lived with disability，YLD)进行测量，即患病率结合每种疾病的伤残权重估算出YLD。伤残调整生命年(disability-adjusted life years，DALY)指从疾病发病至死亡所损失的全部健康寿命年，为YLD与早死生命损失年(years of life lost，YLL)之和。伤残权重指健康损失的严重程度，或非致命伤残的严重程度，用于计算YLD和DALY。伤残权重取值范围为0～1，伤残越严重则权重值越接近1。“GBD 2015”中不同疾病后遗症的伤残权重由在线调查或面对面调查估计而获得[8-9]。缺铁性贫血疾病负担计算中按照贫血程度计算伤残权重，轻度贫血为0.005，中度贫血为0.058，重度贫血为0.164。由于缺铁性贫血作为根本死因的致死人数相对较少，本研究对儿童青少年缺铁性贫血的患病率、YLD率和DALY率进行计算和分析。YLD率和DALY率分别为每10万名儿童青少年中由于疾病导致的YLD和DALY。

1.2.4集中指数法

集中指数是用于衡量与社会经济状况相关的健康不公平程度的指标。集中指数将健康不公平的社会经济因素考虑在内，是改进的基尼系数法。因其能够反映全人口状况、社会经济状况及对于不同社会经济状况下人口结构变化的敏感性，从而被证明是最适宜衡量健康公平性的方法之一。

集中指数计算公式如下[10]：

CI=(P1L2-P2L1)+(P2L3-P3L2)+…+(PT-1LT-PTLT-1)

公式中P表示按照经济状况排序后计算得出的各组累计百分比，Lp表示对应集中度曲线，T为分组组别的组号。

首先按照1990年和2015年31个省的经济状况分别进行排序，以儿童青少年缺铁性贫血疾病负担指标为基础，通过回归和梯形估计计算集中指数值。集中指数取值在-1～1之间。当集中指数趋于0时，说明观察指标的分布比较公平；当集中指数取值为正数值时，表示疾病负担更多地集中于经济水平相对富裕地区的人群中；当集中指数取值为负数值时，则表示疾病负担更多地集中于贫困地区的人群中。通过比较各年度集中指数值的变化幅度评价健康公平程度变化程度。

1.3统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件建立数据库并对数据进行整理和分析，利用患病率、YLD率和DALY率对疾病负担分布状况进行描述性分析。对于不同年代、不同省份之间儿童青少年缺铁性贫血疾病负担的差异，以世界标准人口[11]数据作为标准，对缺铁性贫血疾病负担指标进行年龄别标化，包括年龄标化患病率、年龄标化YLD率和年龄标化DALY率。与1990年相比，2015年儿童青少年缺铁性贫血疾病负担变化程度计算方法为：2015年儿童青少年缺铁性贫血标化患病率、标化YLD率和标化DALY率与1990年对应指标数值的差值与1990年对应指标数值的比值，结果使用百分比表示。集中指数的计算应用Excel完成。

2结果

2.1 2015年中国各省儿童青少年缺铁性贫血疾病负担状况及变化情况

2015年中国各省儿童青少年缺铁性贫血标化患病率高于20.00%的有22个，其中，新疆儿童青少年缺铁性贫血标化患病率最高，为28.50%。与1990年相比，2015年儿童青少年缺铁性贫血标化患病率下降幅度超过10%的省份共12个，缺铁性贫血标化患病率增加的省份共5个。

与1990年相比，2015年西藏儿童青少年缺铁性贫血标化YLD率下降至838.65人年/10万，在1990年基础上下降了30.51%，是各省中下降幅度最大的。2015年儿童青少年缺铁性贫血标化YLD率下降幅度超过10%的共16个省。

2015年，31个省中儿童青少年缺铁性贫血标化DALY率超过800人年/10万的共16个省。儿童青少年缺铁性贫血标化DALY率超过1 000人年/10万的省份有2个，分别是新疆和浙江。与1990相比，2015年中国各省中儿童青少年缺铁性贫血疾病负担有所增加的共有5个省，包括湖北、辽宁、江苏、黑龙江和山东。与1990年相比，2015年中国各省中西藏的儿童青少年缺铁性贫血标化DALY率下降幅度最大，为29.94%；标化DALY率下降幅度超过10%的共16个省，见表1。

表1 2015年中国各省儿童青少年缺铁性贫血疾病负担及变化情况

2.2 2015年中国各省不同年龄段儿童青少年缺铁性贫血疾病负担及变化情况

2015年各省中5岁以下儿童缺铁性贫血DALY率超过500人年/10万的省份有8个，分别是辽宁、江苏、上海、贵州、海南、甘肃、山西和新疆。2015年除海南、辽宁和山东外，其他各省5岁以下儿童缺铁性贫血DALY率均较1990年有所下降。与1990年相比，2015年5岁以下儿童缺铁性贫血DALY率下降幅度超过10%的共22个省。2015年各省中5～9岁儿童缺铁性贫血DALY率均高于5岁以下儿童。与1990年相比，2015年5～9岁儿童缺铁性贫血DALY率有所下降的共23个省，其中下降幅度超过10%的共6个省，分别是西藏、贵州、广西、云南、福建和上海。5～9岁儿童缺铁性贫血DALY率有所上升的省份共8个，其中上升幅度超过10%的有3个省，分别是黑龙江、江苏和山东。

针对10～19岁青少年缺铁性贫血疾病负担分析结果显示，2015年31个省中10～19岁青少年缺铁性贫血标化DALY率超过800人年/10万的省份包括辽宁、江西、山东、西藏、山西、浙江和新疆。与1990年相比，2015年10～19岁青少年缺铁性贫血标化DALY率在1990年基础上有所增加的有5个省，其他26个省均有所下降，10～19岁青少年缺铁性贫血标化DALY率下降幅度超过10%的共17个省，见表2。

表2 2015年中国各省不同年龄段儿童青少年缺铁性贫血标化DALY率及变化情况

2.3基于缺铁性贫血疾病负担的中国儿童青少年健康公平性分析结果

基于我国儿童青少年缺铁性贫血标化患病率、标化YLD率和标化DALY率的集中指数计算结果显示，1990年我国31个省因缺铁性贫血所致患病和死亡产生的儿童青少年疾病负担集中于经济水平较为贫困的省份(集中指数为-0.00360)，其中，因疾病所致伤残产生的疾病负担主要集中在贫困省份(集中指数为-0.00310)。至2015年，我国31个省儿童青少年缺铁性贫血患病主要集中于社会经济发展水平相对富裕的省份(集中指数为0.01880)，疾病负担也集中在相对富裕的省份(集中指数为0.01830和0.01710)。与1990年相比，2015年基于儿童青少年缺铁性贫血疾病负担的集中指数绝对值有所增大，提示不公平程度有所增加。

针对东、中、西部地区的分析结果显示，1990年和2015年我国东部地区和中部地区儿童青少年缺铁性贫血患病均集中于较为贫困的省份，西部地区儿童青少年缺铁性贫血疾病负担均集中于较为富裕的地区，至2015年西部地区各省间不公平程度有所增加，而中部地区各省间的不公平程度有所减小，见表3。

表3 1990年和2015年中国0～19岁儿童青少年缺铁性贫血疾病负担的集中指数

3讨论

3.1我国各省间儿童青少年缺铁性贫血疾病负担存在差异

随着社会经济水平的发展，我国儿童青少年的营养状况正逐步改善，但缺铁性贫血仍是影响我国儿童青少年健康和发展的主要营养缺乏性疾病。分析结果显示，我国不同地区间的缺铁性贫血疾病负担存在差异。2015年我国31个省中，儿童青少年缺铁性贫血标化患病率最高的省份是最低省份的2.3倍。与1990年相比，2015年西藏、贵州和广西省儿童青少年缺铁性贫血标化患病率下降幅度超过20%，改善程度较大。辽宁、黑龙江、江苏、山东和湖北儿童青少年缺铁性贫血标化患病率均有所增加。研究显示，含铁营养补充剂对于降低儿童铁缺乏和贫血患病率具有很好的效果[12-14]。我国针对贫困地区儿童和青少年开展的贫血防治相关项目，如贫困地区儿童营养改善项目等，有效降低了贫困地区省份儿童缺铁性贫血患病率[15-16]。项目支持以贫困地区为主，除此之外，各省区域间及区域内经济水平的差异所产生的膳食结构差异、家庭饮食习惯[17-18]也可能是各省间儿童青少年缺铁性贫血疾病负担差异的原因。

DALY指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括早死所致的寿命损失年和疾病所致的伤残引起的健康寿命损失年，DALY指标的计算受到各省死亡/疾病伤残损失的健康生命年、年龄权重、贴现率及患病率等因素的影响。2015年大多数省份儿童青少年缺铁性贫血患病率均未有较大改善，与国内其他研究结果一致[19-20]，而浙江、辽宁、山东等省的高疾病负担可能与这些省份相对较高的健康期望寿命值相关[7]，同时各省间疾病规范诊疗水平、监测评估系统能力的差距等因素也可能是各省间儿童青少年缺铁性贫血疾病负担存在一定差异的原因，仍需进一步探索和深入分析。

针对各省不同年龄段人群缺铁性贫血疾病负担状况分析结果显示，与5岁以下儿童组相比较，2015年5～9岁儿童和10～19岁青少年缺铁性贫血DALY率下降超过10%的省份数量均相对较少，且5～9岁儿童和10～19岁青少年疾病负担上升的省份数量均多于5岁以下儿童。《中国食物与营养发展纲要(2014—2020)》中提出，要在2020年将5岁以下儿童贫血率控制在12%以下[21]。5岁以下儿童营养状况一直备受政府和各级机构的关注，相关政策和投入均对我国5岁以下儿童营养和健康状况的改善起到了积极促进的作用。5～9岁和10～19岁儿童青少年时期也是继婴幼儿期后人生发展的重要阶段，2015年联合国发布了《妇女、儿童和青少年健康的全球策略(2016—2030)》，倡导全球关注不同年龄阶段的儿童青少年的健康和营养状况，因此应加强针对不同年龄阶段儿童青少年营养状况，尤其是针对缺铁性贫血等影响儿童青少年健康和发展的主要营养缺乏性疾病的监测和评估。

3.2我国不同省份儿童青少年健康公平程度存在差异

健康结果公平性是指在不同人群中的健康水平应该是相同或相似的。测量健康公平程度的研究方法较多，集中指数将健康不公平的社会经济因素考虑在内，因其能够反映全人口状况、社会经济状况及对于不同社会经济状况下人口结构变化的敏感性，从而被证明是最适宜衡量健康公平性的方法之一[10]。总体上来看，1990年儿童青少年缺铁性贫血疾病负担多集中于经济水平较为贫困的省份，至2015年儿童青少年缺铁性贫血疾病负担则主要集中于经济较为富裕的省份。从东、中、西部地区情况来看，与1990年相比，2015年东部地区和西部地区集中指数绝对值有所增加，提示健康不公平程度有所增大，中部地区健康公平程度有所改善。究其原因，我国政府一直以来重视儿童营养状况的改善，尤其是贫困地区儿童和青少年主要营养缺乏性疾病的防治工作，通过完善妇幼卫生服务体系，加强营养和健康监测，实施有针对性的营养改善项目和试点工作，有效地改善了贫困地区儿童青少年贫血患病状况。

研究显示，缺铁性贫血对社会经济发展具有一定的影响，同时贫血的发生和分布也受到了社会经济水平等多种因素影响，有时甚至是多种因素的协同作用[22-23]。由于我国各省区域间和区域内经济发展水平仍存在一定的差异，可能会对儿童青少年缺铁性贫血疾病负担的分布产生一定的影响。西部贫困地区由于国家专项政策和项目的支持，营养补充剂的可获得性高于其他地区，同时获益于国家针对儿童青少年学龄前期和学龄期校园营养改善工作的政策倾斜和卫生资源投入的增大，贫困地区项目和政策受益对于预防贫困地区儿童青少年缺铁性贫血发病，改善儿童青少年营养状况有一定的效果。而东部、中部和西部非贫困地区，无论是国家财政投入还是专项项目的开展均相对较少。同时，各省区域内经济水平的差异也可能对儿童青少年缺铁性贫血患病状况产生一定的影响，其他因素如膳食结构差异、纯母乳喂养率低等因素也可能是影响经济发达地区尤其是城市儿童缺铁性贫血患病率高的因素[23-24]。尚需进一步的研究和分析。

本研究的局限性主要是，研究的结果可能受到“GBD 2015”数据库本身固有数据质量的影响[8,25]。首先，“GBD 2015”中我国儿童青少年疾病负担数据的估计以我国已经公开发布的数据为依据，尚未公开的项目或未发表的研究数据未能纳入模型计算中，且部分地区数据和部分儿童年龄段数据的缺少，可能会影响估计结果。其次，“GBD 2015”中估计YLD的疾病残疾权重估计是以西方人口调查结果获得，也可能会对结果产生一定的影响[26-27]。如果能够完善各省针对儿童青少年营养状况监测系统，增强数据收集系统性和准确性，将为获得优质的数据提供良好的支持。同时，儿童青少年缺铁性贫血患病和死亡的影响因素较多，鉴于数据收集方面的限制，仅基于各省经济水平指标进行了初步分析，未能对省内及其他相关因素进行分析，因此仍有待进一步深入研究。

综上所述，缺铁性贫血仍是影响我国儿童青少年健康的主要问题，2015年我国31个省及各地区间儿童青少年缺铁性贫血疾病负担分布存在差异，儿童青少年健康公平程度未得到明显改善。因此，关注儿童青少年缺铁性贫血疾病负担的发展趋势，考虑将相关指标应用到儿童青少年健康公平程度评价体系，进行动态监测和分析，对于改善儿童青少年健康营养和健康状况，促进健康公平性的改善，制定疾病防治策略将具有参考价值。