人绒毛膜促性腺激素注射日雌二醇水平对新鲜胚胎移植子代的影响

杨樱之，胡小玲，朱依敏

(浙江大学医学院附属妇产科医院生殖内分泌科，浙江 杭州 310006)

自1978年首例试管婴儿成功诞生以来，辅助生殖技术飞速发展，已经成为临床中治疗不孕症的重要方式之一，目前全球范围内辅助生殖的新生儿已超500万例[1]。既往研究发现，胚胎种植成功与否的关键因素之一为子宫内膜容受性，有学者指出在子宫内膜的受体共同作用下孕激素和雌激素水平对子宫内膜的发育和容受性有重要作用[2]。而体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)过程中，因控制性超排卵导致的多卵泡同步发育极易造成血清雌二醇(estradiol，E2)水平升高，而较高水平的E2则能够反映出卵巢对超排卵的高反应性，造成子宫内膜腺体和上皮细胞过度增生，对子宫内膜容受性产生不良影响，造成胚胎种植率降低。既往相关文献报道临床中对于人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)日E2水平对妊娠结局的影响有不同看法，有学者通过Meta分析认为HCG日E2水平与临床妊娠率无明显相关性[3]。然而，近年来有学者发现高雌激素水平可能危害子宫内膜，造成子宫内膜转化延迟或不足，也会降低卵裂期胚胎对子宫内膜的粘附性，影响临床妊娠率[4]。因此，本研究分析了HCG注射日E2水平对临床妊娠结局和子代结局的影响，以为后期临床辅助生殖技术提供指导。

1资料与方法

1.1研究对象

回顾性分析2018年1月至2019年12月期间在浙江大学医学院附属妇产科医院进行新鲜胚胎移植辅助生殖的398例孕妇的临床资料和随访资料。年龄为18～35岁，平均(27.83±4.39)岁。平均体质量指数(body mass index，BMI)为(22.39±2.10)kg/m2，不孕时间平均(3.88±0.62)年。纳入标准：①患者年龄≤40周岁者；②子代为单胎活产者；③新鲜胚胎移植且有明确妊娠结局者；④有完整资料者。排除标准：①合并内分泌异常升高相关疾病者；②父亲或母亲中存在染色体异常者；③子代出生信息缺乏者；④自然周期排卵者；⑤宫腔异常或子宫畸形者；⑥中途失访者。

1.2方法

1.2.1分组

依据子代不良出生结局将其分为不良组(n=81)和正常组(n=317)，其中发生死胎死产、胎儿畸形、低血糖、低出生体重儿、胎儿窘迫、新生儿窒息、巨大儿、宫内生长受限即判断为不良出生结局。

1.2.2观察指标

回顾性分析孕产妇的各项资料，包括年龄、BMI、不孕时间、不孕原因、不孕类型、基础E2水平、基础卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、窦卵泡计数(antral follicle count，AFC)、胚龄、受精方式、促排卵方案、促性腺激素类药物(gonadotropin，Gn)天数、Gn总剂量、HCG注射日雌二醇、HCG注射日子宫内膜厚度(endometrial thickness，ET)、孕周、分娩方式、子代性别。同时观察患者获卵数、可移植胚胎数、移植胚胎数、取消移植率、临床妊娠率、种植率。

1.3统计学方法

2结果

2.1两者患者临床资料比较

两组患者BMI、胚龄、HCG注射日E2水平、孕周、分娩方式、子代性别比较差异有统计学意义(均P<0.05)，胚胎移植子代不良组表现为较低的BMI和胚龄、较高的HCG注射日E2水平和然分娩率、较小的孕周、子代男性比例高，见表1。

表1 两者患者临床资料比较

注：卵胞浆内单精子显微注射技术(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)。

2.2胚胎移植子代不良出生结局相关因素的Logistic多因素分析

BMI较低(<18.5kg/m2)、HCG注射日E2为13 000～16 999pmol/L、孕周<37周、自然分娩是胚胎移植子代不良出生结局的危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 胚胎移植子代不良出生结局相关因素的Logistic多因素分析

2.3 HCG注射日不同雌二醇水平的妊娠结局比较

HCG注射日不同E2水平患者之间获卵数、可移植胚胎数、移植胚胎数、取消移植率、种植率、临床妊娠率比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中E2浓度为13 000～16 999pmol/L组的孕产妇获卵数、可移植胚胎数、种植率和临床妊娠率均最低， E2浓度为5 000～8 999pmol/L组的孕产妇获卵数、可移植胚胎数、种植率和临床妊娠率均最高，而移植胚胎数、取消移植率均最低，见表3。

表3 不同雌二醇水平的妊娠结局比较

2.4 HCG注射日不同雌二醇水平的新生儿结局比较

HCG注射日不同E2水平患者之间新生儿低血糖、低出生体重儿、胎儿窘迫、新生儿窒息、巨大儿、死胎死产、胎儿畸形发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中HCG注射日E2浓度为13 000～16 999pmol/L组的上述新生儿不良结局发生率均最高，见表4。

表4 不同雌二醇水平的新生儿结局比较[n(%)]

3讨论

3.1胚胎着床的影响因素

胚胎移植辅助生殖近年来在临床中广泛使用，在临床实践中逐渐发现胚胎移植需要同时满足良好的胚胎、较佳的子宫内膜容受性这两个基本条件，才能获得较高的种植成功率。有学者发现60%的胚胎种植失败是因子宫内膜容受性不佳而致，且目前医疗技术发达，获得良好的胚胎难度较小，基本都可以满足这一条件，因此，子宫内膜容受性便成为胚胎移植辅助生殖技术中的关键因素[5-6]。子宫内膜允许胚胎种植的短时间被称为子宫“种植窗”，这一过程受到多种体液因子和细胞的调节，故临床中常通过注射HCG来干预各因子水平，对母体免疫耐受力和微环境进行调节，以增加孕激素受体，提高子宫内膜容受性而维持妊娠[7-8]。

3.2 HCG注射日不同雌二醇水平对妊娠结局和新生儿结局的影响

本研究对胚胎移植子代不良出生结局的相关因素进行分析，发现BMI较低(<18.5kg/m2)、HCG注射日E2为13 000～16 999pmol/L、孕周<37周、自然分娩是胚胎移植子代不良出生结局的危险因素(P<0.05)。研究发现BMI较低的患者卵巢功能相对较弱，卵子数量减少且质量不佳，因而卵子的获得率不高，且胚胎形成后极易出现胚胎非整数增加，遭受子宫外界影响后，内膜容受性降低，临床妊娠率和活产率均降低[9]。同时子宫内膜容受性受到孕激素和雌激素的共同调节，由于卵巢在胚胎移植周期中的反应性不同，因而HCG注射日E2为13 000～16 999pmol/L时子宫内膜容受性降低，造成胚胎着床失败。临床中将孕周37周作为足月，这时胎儿各项机能及器官均已成熟，而孕周小于37周尚未完全成熟，呼吸系统、败血症、低血糖等并发症发生率较高，死亡风险也偏高，多因素作用下导致新生儿结局不良。自然分娩产妇常存在恐惧和焦虑的情绪，无法忍受自然分娩中所承受的痛苦，且分娩过程中需要消耗较多体力，分娩前后也存在明显的疲惫感，因而无法保持稳定的心理状态，且分娩中子宫内压无法确定，初产妇常因上述因素而出现不良妊娠结局，而有剖宫产史的经产妇也因术后瘢痕而影响二次生产，易发新生儿不良结局。进一步分析发现，HCG注射日E2浓度为13 000～16 999pmol/L组的孕产妇获卵数、可移植胚胎数、临床妊娠率和种植率均低于其他各组，移植胚胎数、取消移植率均高于其他各组。分析其原因发现胚胎移植周期中使用外源性促性腺激素募集能够促使多个卵泡同时间内发育，造成不同程度的E2水平升高，而取卵过程中抽吸卵泡会使颗粒细胞大量丢失，因而卵泡所产生的孕酮含量明显减少，造成取卵后E2和孕激素比例失衡，无法促使内膜腺体、间质、胚胎同步发育，不利于胚胎着床，使妊娠率降低[10]。此外，HCG注射日E2浓度5 000～8 999pmol/L组的孕产妇获卵数、可移植胚胎数、临床妊娠率和种植率均高于其他各组，移植胚胎数、取消移植率均低于其他各组，也说明了HCG注射日E2浓度为5 000～8 999pmol/L是相对适宜胚胎移植的条件。但在本研究中所选取的样本量相对较少，且仅选取本院患者开展研究，可能存在一定的地域限制，今后需进一步验证和拓展。

综上所述，HCG注射日E2水平过高是子代不良结局的危险因素，其中E2水平为13 000～16 999pmol/L的妊娠结局和新生儿结局均较差，E2水平为5 000～8 999pmol/L的妊娠结局和新生儿结局均较佳，临床中应对其水平进行积极监测。