腰硬联合麻醉对妊娠期肺动脉高压剖宫产女性血流动力学及应激反应的影响

梁清有，陈丽艳，胡荣辉，何斌贵，雷鸿华，钟群飞

(韶关市妇幼保健院麻醉科，广东 韶关 512026)

妊娠期孕妇由于发生一系列的生理变化，若合并肺动脉高压可致使血液流变学状况及心肺功能进一步恶化[1]。相关研究报道妊娠合并肺动脉高压孕产妇死亡率为15%左右[2]。剖宫产可在较短时间结束分娩，可缓解产妇由于疼痛、疲劳等原因引起氧耗增加，妊娠期肺动脉高压产妇多选用剖宫产结束妊娠[3]。而在剖宫产手术中麻醉方式的选择十分重要，目前临床中主要通过硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉两种方式进行麻醉。研究表明在肌肉松弛方面，腰硬联合麻醉效果优于硬膜外麻醉[4]。为进一步为妊娠期肺动脉高压剖宫产产妇提供合理有效的麻醉方式，本研究通过回顾性分析在本院行剖宫产的肺动脉高压产妇68例的临床资料，探讨腰硬联合麻醉对妊娠期肺动脉高压剖宫产产妇血流动力学及应激反应的影响，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1研究对象

回顾性分析2015年9月至2019年10月在韶关市妇幼保健院行剖宫产的肺动脉高压产妇68例的临床资料，依据麻醉方式的不同分为研究组(38例)和对照组(30例)。研究组年龄21～36岁，平均(28.51±4.32)岁，体重52.5～70.5kg，平均(61.87±4.73)kg，孕周38～40周，平均(38.36±1.05)周。对照组年龄22～38岁，平均(28.26±4.27)岁，体重53.5～71.5kg，平均(62.05±4.82)kg，孕周38～40周，平均(38.21±1.02)周。两组患者基线资料比较差异无统计学差异(P>0.05)。本研究经本院医学伦理委员会批准同意。

纳入标准：①所有产妇均为足月单胎，且均行剖宫产手术；②符合肺动脉高压的诊断标准[5]；③符合手术指征，无麻醉禁忌症者；④对本研究所用麻醉药无过敏史者；⑤美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；⑥临床资料完整。排除标准：①肝、肾等重要脏器功能障碍者；②合并恶性肿瘤者；③有药物滥用史、酗酒史及吸毒史者；④合并糖尿病等其他妊娠合并症者；⑤合并血液系统及免疫系统疾病者；⑥凝血功能障碍者；⑦有精神性疾病或智力障碍者。

1.2方法

两组产妇进入手术室后均给予常规吸氧，并对产妇心率、血压及血氧饱和度等指标进行监测，开通静脉通道，常规消毒。研究组产妇给予腰硬联合麻醉：取患者平卧位，常规硬膜外麻醉后，选取L3～4椎间穿刺后，进行蛛网膜外下腔穿刺至脑脊液流出后，0.5%盐酸罗哌卡因2.5mL缓慢注入蛛网膜下腔，拔除细针，并经硬膜外注入0.75%盐酸罗哌卡因4mL进行麻醉，维持麻醉平面于T8以下。对照组产妇给予连续硬膜外麻醉：取患者平卧位，选取L2～3椎间隙进行穿刺，穿刺针刺入硬膜外后腔后置入硬膜外导管，给予1.0%的盐酸利多卡因3mL(国药准字H20059049，规格：5mL∶0.1g)，5min后加2%的利多卡因5mL+0.75%盐酸罗哌卡因8mL(国药准字H20113381，规格：10mL∶100mg)用于麻醉维持，分次缓慢给药，维持麻醉平面于T8以下。

1.3 观察指标

①麻醉起效时间、手术时间及麻醉用药量。②不同时间点血流动力学指标：麻醉前(T1)、麻醉后5 min(T2)、胎儿取出时(T3)及手术结束后(T4)，平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心输出量(cardiac output，CO)、心率(heart rate，HR)及总外周血管阻力(total peripheral vascular resistance，TPVR)。MAP、CO、HR及TRP均用心电监护仪读取。③不同时刻应激反应相关指标。于术前15min、手术10min及术后5h抽取患者静脉血2mL，3 000r/min离心10min，分离血清。测定血清皮质醇(cortisol，Cor)、血清血管紧张素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ)及肾上腺素(adrenaline，A)。Cor、Ang Ⅱ均采用酶联免疫吸附法进行测定；肾上腺素采用高效液相色谱法进行测定。④母婴结局。母体不良结局主要包括产后出血、心动过缓等；婴儿不良结局主要包括胎儿窘迫、死亡。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组产妇一般临床资料对比

两组产妇年龄、体重、孕周、产次、平均肺动脉压比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组产妇一般临床资料对比

2.2两组产妇麻醉起效时间、手术时间及麻醉用药量比较

研究组麻醉起效时间显著短于对照组(P<0.05)，麻醉用药量显著少于对照组(P<0.05)，两组产妇手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组产妇麻醉起效时间、手术时间及麻醉用药量比较

2.3两组产妇不同时刻血流动力学指标比较

两组产妇不同时间点MAP、CO、HR、TPVR比较差异均有统计学意义(P<0.05)，研究组产妇T3和T3时间点MAP、HR、TPVR均显著低于对照组产妇(P<0.05)，而两组产妇不同时间CO比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组产妇不同时刻血流动力学指标比较

2.4两组产妇不同时刻应激反应指标比较

两组产妇不同时间点Cor、Ang Ⅱ、肾上腺素水平比较差异均有统计学意义(P<0.05)，研究组产妇手术10min、术后5h的 Cor、Ang Ⅱ、肾上腺素水平均显著低于对照组产妇(P<0.05)，见表4。

表4 两组产妇不同时刻应激反应指标比较

2.5两组母婴结局比较

研究组产妇心动过缓、胎儿窒息发生率均显著低于对照组(P<0.05)，两组产妇产后出血、新生儿Apgar评分异常发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组母婴结局比较[n(%)]

3讨论

3.1妊娠期合并肺动脉高压对母婴健康的影响

妊娠期合并肺动脉高压是以肺小动脉痉挛、内膜增生与重构为主要特征的一组临床与病理生理综合征，最终导致肺循环阻力进行性增加、右心功能衰竭直至死亡[6]。该病是致死率极高的妊娠合并症之一，孕产妇的死亡率高达30.00%～56.00%。妊娠期合并肺动脉高压严重威胁女性健康，孕产妇死亡多发生在产时和产后，其主要死亡原因是右心衰竭[7]。因妊娠可加重妊娠期合并肺动脉高压的病情进展，故患此病的女性不建议妊娠，若在早孕期确定妊娠则建议尽早终止妊娠，而中晚孕期孕妇则多选择剖宫产结束妊娠。

3.2妊娠期合并肺动脉高压麻醉方式的选择

目前妊娠期合并肺动脉高压患者在剖宫产中麻醉方式的选择尚无确切的标准。本研究比较了腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉的临床效果，结果显示研究组采用腰硬联合麻醉时麻醉起效时间显著短于对照组，麻醉用药量显著少于对照组(P<0.05)，提示腰硬联合麻醉对妊娠期肺动脉高压剖宫产产妇可缩短麻醉时间、减少麻醉药用量。李欣等于2019年研究表明在妊娠高血压综合征剖宫产术中，相比连续硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉者麻醉起效更快，这与本研究结果相似。此外，本研究还比较了两组不同麻醉方式下产妇不同时刻血流动力学指标，结果显示两组产妇不同时间点MAP、CO、HR、TPVR比较差异均有统计学意义(P<0.05)，研究组产妇T3和T3时间点MAP、HR、TPVR均显著低于对照组产妇(P<0.05)，而两组产妇不同时间CO比较差异均无统计学意义(P>0.05)，提示腰硬联合麻醉可显著改善妊娠期肺动脉高压剖宫产产妇的血流动力学指标。MAP能够反应患者术中心脏功能及外周大动脉的阻力情况，术中患者机体交感神经处于兴奋状态，若麻醉过浅，缩血管物质的释放会刺激机体发生应激反应，MAP及HR会出现较大波动。MAP、HR及TPVR过高表明心脏和血管的负担过重，会对术中患者产生不利影响[8]。

本研究结果显示两组产妇不同时间点Cor、Ang Ⅱ、肾上腺素水平比较差异均有统计学意义(P<0.05)，研究组产妇手术10min、术后5h的 Cor、Ang Ⅱ、肾上腺素水平均显著低于对照组产妇(P<0.05)，说明腰硬联合麻醉可改善妊娠期肺动脉高压剖宫产产妇应激反应相关指标。应激反应是机体由于遭受刺激、创伤等发生一系列代谢及内分泌反应，剖宫产术中麻醉操作、手术创伤等是引发应激反应的主要影响因素，剖宫产术中不可避免会牵拉解剖结构，导致机体功能受损，激活交感神经，引发应激反应[9]。Cor、Ang Ⅱ、肾上腺素三者均为对刺激较为敏感的激素，可作为观察应激反应的有效指标[10-11]。此外，本研究还比较了两组母婴结局，结果发现研究组产妇心动过缓、胎儿窒息发生率均显著低于对照组(P<0.05)，提示妊娠期肺动脉高压剖宫产选择腰硬联合麻醉可在一定程度上改善母婴结局。唐慧等[12]研究表明，在剖宫产术中腰硬联合麻醉时胎儿窘迫、牵拉反应发生率均显著低于硬膜外麻醉，本研究与其研究结果相近。

综上所述，妊娠期肺动脉高压剖宫产的产妇采用腰硬联合麻醉时麻醉起效快、麻醉用药量少，可改善血流动力学及应激反应指标，同时还可降低母儿不良结局的发生率，值得在临床上进行推广应用。