彩超预测妊娠期高血压疾病胎儿宫内窘迫的价值

蔡婷婷，徐亚芬，刘明松

(湖州市妇幼保健院超声科，浙江 湖州 313000)

妊娠期高血压疾病是妊娠期常见的并发症，我国发病率为5.00%～12.00%[1]。妊娠期高血压疾病基本的病理生理变化是孕妇全身小血管痉挛和血管内皮损伤，可引起胎盘供血供氧不足和血氧交换量减少，导致胎儿出现宫内缺氧，严重者可导致胎儿窒息甚至胎死宫内，是围产儿不良预后和死亡的主要原因。胎儿发生宫内窘迫，孕妇往往仅有轻微的症状，容易忽视，目前常规检查主要通过胎心监护、胎动计数等方法来监测胎儿宫内窘迫，但特异性低。及时准确地评估胎儿是否存在宫内窘迫，有助于治疗方案和治疗时机的选择，对改善分娩结局具有重要的临床意义。随着超声影像学技术在孕期疾病诊断中的应用逐渐成熟，有多项研究利用彩色多普勒超声(简称彩超)分析胎儿血流动力学参数在诊断和评估妊娠期高血压疾病胎儿宫内窘迫的应用价值[2-3]，但以往研究仅检测胎儿大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)和/或脐动脉(umbilical artery，UA)的血流动力学指标，不够系统全面。本研究利用彩超检测胎儿大脑中动脉、脐动脉、肾动脉(renal artery，RA)及静脉导管(ductus venosus，DV)的血流动力学指标并进行细致分析，评估彩超在妊娠期高血压疾病胎儿宫内窘迫的预测价值。

1研究对象与方法

1.1研究对象

选取2018年1月至2021年9月在湖州市妇幼保健院就诊并确诊为妊娠期高血压疾病的孕妇90例作为研究组，另选取同期正常孕妇90例作为对照组。

研究组纳入标准：①符合《妇产科学》第9版中妊娠期高血压疾病的诊断标准[1]；②单胎妊娠；③既往月经周期规律；④未合并其他并发症；⑤无严重的脏器系统疾病；⑥年龄23～39岁，孕周32～41周；⑦孕妇本人及家属对本研究均知情同意。排除标准：①患有严重的脏器功能障碍性疾病；②患有严重的神经系统疾病；③入组前确诊合并严重的妊娠期并发症；④孕周小于32周；⑤有严重的精神障碍，无法正常沟通；⑥自动放弃本次研究。对照组排除标准同上。本研究经本院伦理委员会审核并通过。

1.2研究方法

1.2.1超声测量方法

本研究使用美国GE公司VOLUSONE8型超声诊断仪。所有研究对象采用二维超声对胎儿脐带定位，然后选取最为靠近胎盘的脐动脉(umbilical artery，UA)作为定点，采用彩色多普勒超声仪进行检测。取样容积保持在2mm×2mm，逐渐调整脉冲的多普勒取样线，使其与血管的夹角小于30°，并获得脐动脉血流频谱图；选取胎儿大脑中动脉近端1/3接近颈内动脉起源处，取样容积保持在2mm×2mm，超声声速和血流之间的夹角尽可能接近0度，获得大脑中动脉血流频谱图；选取肾动脉(renal artery，RA)，离腹主动脉5mm处，超声声速和血流之间的夹角尽可能接近0度，获得肾动脉的血流频谱图。在获取稳定又连续的标准波后固定图像，自动获取血流阻力指数(resistance index，RI)、搏动指数(pulsatility index，PI)及脐动脉收缩末期峰值(S)、舒张末期峰值(D)，并计算S/D值。选取脐静脉与下腔静脉之间的黄色混杂血流，获得静脉导管(ductus venosus，DV)的血流频谱图，获取静脉导管的RI、PI及静脉峰值流速指数(peak velocity index for veins，PVIV)。多普勒超声检查均由同一医生操作，以保证测量结果的准确性。

1.2.2观察指标

比较两组胎儿大脑中动脉、肾动脉、脐动脉的S/D、PI、RI，以及静脉导管的PI、RI、PVIV。记录两组妊娠结局、新生儿窒息发生情况。产后1个月采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评价两组产妇心理状况。

1.3统计学方法

2结果

2.1两组胎儿大脑中动脉、肾动脉、脐动脉的血流动力学参数比较

研究组胎儿大脑中动脉的RI、PI、S/D均低于对照组(P<0.05)，胎儿肾动脉和脐动脉的RI、PI、S/D均高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组胎儿大脑中动脉、肾动脉、脐动脉的RI、PI、S/D比较

2.2两组胎儿静脉导管的RI、PI、PVIV比较

研究组胎儿静脉导管的RI、PI高于对照组，PVIV低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组胎儿静脉导管的RI、PI和PVIV比较

2.3两组妊娠结局的比较

研究组产妇分娩孕周和新生儿出生体重均明显低于对照组，剖宫产和早产发生率较对照组显著升高(P<0.05)，见表3。

表3 两组妊娠结局比较

2.4两组新生儿窒息发生率的比较

新生儿Apgar评分≤7判定为窒息。对照组窒息5例，其中重度窒息1例；研究组窒息14例，其中重度窒息4例。研究组重度窒息发生率高于对照组(P<0.05)。两组不同等级Apgar评分所占比例差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组胎儿Apgar评分比较[n(%)]

2.5两组产妇产后心理状况比较

研究组产妇产后1个月SAS、SDS评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组产妇产后1个月SAS、SDS评分比较

2.6血流指标单独与联合检测预测胎儿宫内窘迫的效果

大脑中动脉的血流指标预测胎儿宫内窘迫的敏感性、特异性及约登指数较肾动脉、脐动脉和静脉导管的高，但各项血流指标联合检测预测胎儿宫内窘迫的敏感性为93.2%，特异性为94.3%，约登指数为0.875，均为最高，见表6。说明联合检测的预测效果最好。

表6 胎儿脐动脉、肾动脉、大脑中动脉及静脉导管单独或联合检测诊断胎儿宫内窘迫的效果

3讨论

3.1妊娠期高血压疾病容易导致胎儿宫内窘迫

随着孕周的延长，子宫螺旋动脉血流逐渐增多，以满足胎儿营养及氧供需求。妊娠期高血压疾病患者子宫螺旋动脉常出现重塑异常，子宫内血流无法完成正常阻力削减，导致胎盘功能异常[4]。其病理特征主要表现为血液呈高凝状态、血管渗透性提高及全身小动脉痉挛，子宫肌层和蜕膜等部位的血管易发生急性动脉粥样硬化，从而导致母胎有效交换面积减少，胎儿-胎盘循环异常和胎儿宫内缺氧或窒息的发生[5]。有研究表明妊娠期高血压疾病胎儿脐动脉血流基本正常时，其子宫动脉就已出现血流异常的情况[6]。及时诊治妊娠期高血压疾病胎儿宫内窘迫，适时终止妊娠，可有效减少新生儿不良事件，改善妊娠结局。同时应防止过度诊断导致的医源性早产和盲目剖宫产等问题，这就需要对妊娠期高血压胎儿窘迫进行早期准确识别与处理。彩超具有容易操作、无创性等优势，可反复多次对胎儿血流情况进行实时有效的监测。

3.2胎儿宫内窘迫大脑中动脉、肾动脉、脐动脉及静脉导管的血流指标异常

胎儿大脑对缺氧最为敏感，在胎儿慢性缺氧过程中，大脑中动脉舒张期血流速度增高，以此提高大脑血液供应，即机体启动“脑保护效应”[7]。本文研究组胎儿大脑中动脉的PI、RI和S/D显著低于对照组，提示与正常胎儿相比，宫内窘迫胎儿大脑中动脉血流参数出现异常。也有研究表明大脑中动脉舒张期血流速度增高常提示胎儿早期缺氧状态，若缺氧持续加剧，脑血管则失去代偿机制，脑保护效应消失[8]。国外研究也显示，大脑中动脉的血流指标与探头位置有关，即大脑中动脉的近端和远端测量结果是不一样的[9]。因此，不能仅根据大脑中动脉的血流指标作为终止妊娠的依据。

脐动脉主要反映胎儿-胎盘循环状况，肾动脉血流与外周循环密切相关。正常胎儿的生长发育过程中，脐动脉和肾动脉中各项血流动力学指标随孕周的增加逐渐下降[10]。当胎儿发生宫内缺氧时，脐动脉和肾动脉血流阻力升高。本文研究组脐动脉和肾动脉PI、RI和S/D均显著高于对照组，提示脐动脉和肾动脉血流动力学指标在预测妊娠期高血压胎儿窘迫中具有一定意义。但受母体体温、脉搏、胎儿体位及胎动本身的影响，测量结果准确性和可靠性受到影响，从而无法就此单一值进行判断。

与其他外周静脉血管相比，静脉导管的血流速度是反映胎儿心功能和心肌供血状况最准确、最可靠的指标[11]。此外，当静脉导管血流速度波形出现舒张期血流下降甚至消失时，常提示胎儿宫内状况不佳，如胎盘功能不足、胎儿宫内缺氧等，且这种异常比胎心监护异常出现更早[12]。本研究发现，研究组胎儿静脉导管的RI、PI均高于对照组，而PVIV低于正常孕妇，提示胎儿静脉导管血流监测对胎儿宫内状况有预测作用。

3.3胎儿各血管血流指标联合评估宫内窘迫的价值

本研究发现，各个血管血流指标作为独立预测证据均具有一定的局限性，灵敏度及特异度均不如联合检测。既往有研究利用大脑中动脉、脐动脉和肾动脉血流参数综合评估胎儿窘迫，其敏感性及特异性分别为92.9%和93.0%[13]。本研究首次同时检测静脉导管的血流指标，并与大脑中动脉、肾动脉、脐动脉血流参数联合评估，发现诊断妊娠期高血压疾病胎儿宫内窘迫的敏感性和特异性均显著提升，分别达到93.2%和94.3%。提示在预测妊娠期高血压疾病胎儿窘迫时，大脑中动脉、肾动脉、脐动脉联合静脉导管的血流参数预测的准确性大大提高。

彩色多普勒超声血流参数亦能参与评估妊娠期高血压孕妇的预后[14]，但相关研究甚少。本研究随访患者至产后1个月，发现妊娠期高血压孕妇妊娠结局和产后1个月的心理状况均显著低于正常孕妇。

因此，联合多部位、多血流参数指标可以更早期、更准确、更可靠地为妊娠期高血压疾病胎儿宫内窘迫的诊断提供依据，对选择合适的处理方案、妊娠时机和方式，改善围产儿预后具有重大的意义。