足三里穴位注射新斯的明治疗术后腹胀的Meta分析

梁 媛

（北京中医医院顺义医院重症监护室，北京，101300）

术后腹胀的发生受多方面因素影响［1］，通常由麻醉药物、术中手术操作、感染、炎症等原因引起。胃肠功能紊乱是术后常见的并发症之一，常引起胃扩张、感染、吻合口漏、切口裂开、腹腔间室综合征、呼吸困难、肠麻痹等多种并发症，因而患者出现腹胀、肠鸣音减弱或消失，肛门不排气甚至腹痛等症状，影响术后切口的愈合和机体恢复［2-3］，甚至危及患者生命。尽快促使胃肠功能恢复对减少并发症、改善患者舒适度及患者预后都具有重要意义。目前，西医往往采取鼓励患者早期活动、口服/注射胃肠动力药、灌肠、胃肠减压等措施，但受到患者病情和术后必须禁食禁饮的限制而影响效果。

穴位注射是一种常用的中医护理技术。中医认为足三里是“足阳明胃经”的合穴。现代医学研究证实，针灸该穴位，可使胃肠蠕动更加规律，并能提高多种消化酶活力，促进食欲，帮助消化。新斯的明通过抑制胆碱酯酶活性而发挥完全拟胆碱作，对胃肠道平滑肌能促进胃收缩和增加胃酸分泌，并促进小、大肠，尤其是结肠的蠕动，从而防止肠道弛缓，促进肠内容物向下推进。采用足三里穴位注射新斯的明进行治疗，一方面是药物本身的疗效，另一方面是药物注射可直接刺激穴位，促进新斯的明药物疗效［4］。近年来，将本法应用于术后腹胀患者的文献报道逐渐增多，也显示出较好的临床效果。本研究旨在通过对国内外发表的足三里穴位注射新斯的明治疗术后腹胀的相关研究进行Meta分析，为临床应用提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准：①研究类型：随机对照试验（RCT），限定文种为中文与英文。②研究对象：术后腹胀症状的患者（术后患者且主诉为腹胀、腹痛、肛门无排气与排便等），除外其他肠梗阻等，年龄、性别不限。③干预措施：治疗组采用足三里穴位注射新斯的明，或同时加用与对照组相同的常规护理/治疗方法；对照组采用常规护理/治疗或肌肉（非足三里穴）注射新斯的明。④疗效指标为有效率、排气时间；安全性指标为不良反应发生情况。

1.1.2 排除标准：①报刊、书籍、病例报告、综述、讲座、述评等；②非RCT；③试验组联合其他穴位治疗或使用了改善腹胀治疗的其他治疗方法而影响因果关系判断；④无一致诊断标准；⑤采用其他评价指标；⑥数据资料有误或数据不完整无法提取相关数据资料。

1.2 检索策略

计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方学术期刊全文数据库（Wanfang Data）、维普期刊全文数据库（VIP）、PubMed、Embase，采用主题词与自由词相结合，并辅以手工检索、文献追溯等方法。中文检索词为“新斯的明”“穴位注射”“术后腹胀”“足三里”。英文检索词为“Neostigmine”“Acupoint injection”“Postoperative abdominal distention”“Zusanli”。检索时限为从建库至2020年4月。

1.3 文献筛选和数据提取

由2名研究者根据纳入和排除标准对检索出的文献进行独立筛选，并交叉核对筛选结果，意见不一致时，则通过双方讨论或根据第3名研究这的意见协商解决。1名研究者阅读全文后进行资料提取，第2名研究者复合。数据提取项目包括作者、研究对象、样本数、研究方法、文章质量信息、治疗方案、结局指标与数据等。

1.4 文献的质量评价

纳入文献的质量评价由2名研究者分别参照Cochrane 5.3.0推荐的偏倚风险评估工具。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析，首先判断各项研究间是否存在异质性，若P＞0.1，I2＜50%，则认为多个同类研究具有同质性，即选择固定效应模型；若P＜0.1，I2≥50%，则认为各研究间存在异质性，即选择随机效应模型。如果异质性大且无法判断来源时仅进行描述性分析。数值变量或连续变量资料用加权均数差（WMD）或标准化均数差（SMD）作为统计量，各效应量均以95%置信区间（CI）表示。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索到相关文献共83篇，剔除重复文献后剩余52篇，阅读题目和摘要后剩余18篇，经阅读全文筛选后最后纳入17篇［5-21］文献纳入Meta分析（文献筛选过程见图1）。合计样本量为1622例。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献基本情况

共纳入患者1622例，其中治疗组834例，对照组788例。采用统一标准评判腹胀有效率的文章为8篇［5-12］，病例为744例；采用首次排气时间评估的文章为 10 篇［10，13-21］，病例 878例。所有文献治疗组均给予足三里穴位注射新斯的明或同时加用与对照组相同的常规护理／治疗方法，对照组给予常规护理/治疗或肌肉（非足三里穴）注射新斯的明，具体见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入文献质量评价

所纳入文献由2名研究者“背对背”进行质量评价，具有争议的文献由第三人进行评价。本次纳入的17项研究均为随机对照试验，其中有4项［13，16-18］研究阐明了具体的随机方法则偏倚风险低；有 12 项［5-6，8-12，14-15，19-21］仅提及为临床随机对照试验，但未阐明随机方法，则偏倚风险未确定；有1项［7］研究提供了错误的随机方法，采用了按照手术的先后顺序奇数为实验组偶数为对照组的随机方法，随机序列的产生为高风险。有1项［10］研究中按照手术的先后顺序并经患者及家属知情同意，受试者有可能预测到分配结果，分配隐瞒为高风险。所有研究均未报道是否实中途退出和失访的情况，则报告偏倚均为低风险；同时由于穴位注射操作目前还无法做到对研究者与研究对象实施盲法，而文献中也未报道是否对结果测量者实施盲法，则测量偏倚为低风险；在结局指标测量方面，研究者对首次肛门排气时间的判断具有一定的主观性，对有效率的判断标准均采用统一标准，且无数据缺失，则随访偏倚风险为低风险；所有研究均未获得研究报告，则报告偏倚均为不确定。除此之外，未查及其他风险，则其他风险偏倚为低风险；这些因素在一定程度上均增加了偏倚发生的可能性，具体见图2和3。

图2 偏倚风险条形图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 有效率： 8个研究［5-12］结局指标均为有效率，判断腹胀疗效的有标准相同。各研究间无明显统计学异质性（P=0.46，I2=0%），采用固定效应模型分析，结果显示［OR=7.49，95%CI（4.66，12.05），P＜0.01］，表明差异有统计学意义，足三里穴位注射新斯的明组的总有效率高于对照组。见图4。

图4 术后腹胀患者治疗有效率的Meta分析森林图

2.4.2 对首次肛门排气时间的影响： 共10项研究［10，13-21］报道了首次肛门排气时间，因研究间存在异质性（I2=100%，P＜0.00001），故采用随机效应模型分析。结果表明，较常规护理，足三里穴位注射新斯的明能有效缩短术后患者首次肛门排气时间［WMD=-53.52，95%CI（-67.81，-39.22），P＜ 0.01］。因邵壮等［18］和邹国庆等［13］选择的研究对象为癌症患者，并且年龄较大，同样会由于生理性原因导致肠蠕动缓慢而产生较大的异质性，故采用敏感性分析的方法剔除以上2项研究后，合并效应量为［WMD=-15.35，95%CI（-22.61，-8.09），P＜0.0001］，敏感性分析结果与上述结果无明显变化，后因测量肛门排气的时间单位不同，将效应指标调整为SMD后［SMD=-2.07，95%CI（-3.13，-1.00），P＜ 0.01］，但异质性（I2=98%，P＜0.00001）仍然高，其可能与手术方法不同、手术部位不同、新斯的明用药剂量不同相关。具体见图5、6和7。

图5 穴位注射和常规护理/治疗对术后首次排气时间的影响

图6 剔除两项研究后，穴位注射和常规护理/治疗对术后首次排气时间的影响

图7 穴位注射和常规护理／治疗对术后首次排气时间的影响

2.5 发表偏倚

对8个以有效率为结局指标的研究，绘制倒漏斗图进行分析，见图8。图形显示右不对称，提示可能存在发表偏倚。

图8 2组术后腹胀患者治疗有效率漏斗图

3 讨论

现代医学认为术后腹胀与麻醉、禁食、术中牵拉刺激、吻合口渗血与渗液、镇痛泵的应用、术后长期卧床、机体胃动素的分泌减少而生长抑素、血管活性肠肽分泌增加等因素有关。目前，治疗腹部术后腹胀多采用西医治疗，但效果有限。中医学则认为术后腹胀多由脾虚所致，手术扰乱了体内气机的运行，同时伤及胃肠气血，进而导致中气不足，气滞血瘀，阻于经络，影响了脾胃对水液的输布，从而引起腹胀［22-23］，其症状属中医“腹痛”“腹胀”“气滞”“虚证”等范畴，治疗上应以通腑除胀为主，同时兼顾益气扶正。随着中医外治法在我国的发展，在西医治疗的基础上运用中医技术能有效缓解术后腹胀，且不受术后禁食的影响。

足三里属足阳明胃经，针刺足三里穴位可行气导滞，健脾和胃，养血活血，益气生阳，温通经脉，针刺该穴既能激发经络之气，又能调动胃腑之气，胃气得降，脾胃调和，诸症缓解，又起到健脾和胃，扶正培本及强壮保健之功效［24］。另一方面，新斯的明与胆碱酯酶相结合，可促进胃肠道尤其是结肠蠕动，促进肛门排气、排便，加速含有大量细菌及内毒素的肠道内容物排出体外，抑制肠道细菌移位感染，从而改善胃肠道功能，减少毒素摄入，进而控制机体炎症反应，抑制氧化损伤。另外，足三里注射新斯的明可起到穴位按摩与药物治疗双重效果，不仅可起到增强和延续足三里穴位传导效能，同时对药物持续有效发挥药理作用具有一定帮助。

本研究结果显示，与常规护理/治疗组比较，足三里穴位注射新斯的明能有效缩短首次肛门排气时间，同时可提高术后腹胀恢复的有效率。但本研究仍存在一定的局限性：①纳入研究的基本特征具有一定的差异性，如随机化的方法、研究对象的年龄、手术部位、术后首次注射时间、药物计量、干预天数、样本大小、结局指标的评价工具和标准等因素都可能导致研究间的异质性增加，因而可能降低本研究结果的说服力。②纳入研究中多采用主观指标来判断的效果，缺乏客观指标的支持，可能会降低本次结果的可靠性；③部分研究样本量较小，这也在一定程度上影响了证据的质量。因此，对本研究分析结果需持审慎的态度，今后还需开展更多高质量、大样本的随机对照试验，同时将主客观指标结合起来评价临床疗效，以提高证据的级别。在此基础上，建议研究者在关注穴位注射有效性的同时也要将其安全性作为一项重要的评价指标。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。