慢性主观性头晕的诊疗现状

王珺

摘要：慢性主观性头晕（Chronicsubjective Dizziness， CSD） 是以非旋转性头晕、头重脚轻、头胀满感等为主要表现的一种病症。目前CSD的发病机制尚未完全阐明，大多数学者认为CSD是一种前庭神经性与精神心理性交互的疾病，临床诊断主要依据核心临床症状，临床治疗包含药物治疗、心理干预-认知行为疗法、前庭康复训练及中医药治疗等方法。

关键词：慢性主观性头晕;诊疗;现状

慢性主观性头晕（CSD） 是一种持续3个月以上，具有经常性头昏或自身不稳，并且不伴视物旋转感或对周围可见物体的运动感知下降，感觉自身与所处环境分离等症状的疾病。区别于器质性病变导致的头晕，这一类头晕诊断往往依赖于患者的主观描述，查体大多无明显阳性体征，传统CT、MRI等检查一般无明显异常。这在一定程度上不利于临床的有效诊治。对此相关学者在2004年引入了CSD的概念。他们将CSD定义为一组慢性非旋转性头晕或者伴有对环境刺激高度敏感的主观平衡障碍以及对复杂的视性刺激或者精确的视觉任务耐受性差，通常没有明确的前庭功能障碍[1]。这一概念提出后近年来得到国内外广泛学者的认可并关注，目前有学者认为CSD可能是持续性姿势感知性眩晕的一个亚型[2]。对于CSD的更多研究与探讨仍在进行。

1 CSD的概念

以往已经证实了心理因素深刻影响着正常人的平衡功能。比如焦虑、抑郁的人对于视觉信息维持平衡的倾向性具有一定的依赖性，视觉信息的准确性有误，与前庭系统提供的正常平衡觉并不统一，因此对于接受视觉信息也有着一定的倾向性。慢性头晕疾病的影响因素以行为因素为主，同时与心理因素也有着密切联系，又叫作心因性头晕。恐惧性姿势性眩晕的临床表现包括：主观性头晕严重，自主神经功能紊乱时常发生;症状的慢性特点突出，症状有时严重、有时减轻，但是尚未完全消失。相关学者认为，空间运动不适的症状主要是指难以基于视觉进行正常的空间定位，以及对正常运动的舒适度降低。相关学者对视觉眩晕进行了定义，作为头晕不稳感觉，主要产生于复杂视觉刺激环境高敏感性反应，发生场所主要包括密集的超市、商场等，主要诱发原因为视觉与其他感觉信息冲突比较严重，从而对视觉信息的依赖程度愈发高涨。但是上述概念很难准确概括心因性头晕的临床特征，所以基于前人的研究，CSD概念应运而生，主要是指非旋转性头晕的持续时间在3个月以上，非常敏感运动刺激，基于复杂视觉环境下，这种症状会持续恶化与严重。

2 CSD发病机制的研究现状

CSD的发病机制至今尚未明确阐述，但大多数学者认为这是一种独立于目前任何一种已知结构损伤或功能障碍的疾病，但又不等同于精神心理疾病，抑郁、焦虑、强迫一般是本病常见的诱因或共病，但非本病的重要核心部分。本病和神经病、耳病及精神病相关，传统上根据其作用关系一般分为神经耳源性、心因性及交互性三种类型。

随着研究的深入，目前也不断有新的观点在提出。目前有学者发现在功能性核磁共振成像中CSD患者出现脑区功能的改变以及脑区间联系的降低[3]。这虽然没有提供脑损伤的证据，但为临床学者提供了新的研究思路。脑小血管病变、脑白质病变、炎症损伤等假说也见于部分报道，有待于进一步的研究。

3 CSD的临床表现和诊断要点

CSD的核心症状往往持续3个月以上，且持续性非眩晕性头晕症状经常发生，感觉自身与所处环境尚未结合在一起。症状具体诱因并不明确，但是症状在复杂视觉刺激的环境中会出现恶化。症状严重阶段主要在直立位阶段，如果处于卧位，会有所缓解。CSD与精神性因素有着密切联系，所以必须提高对早期诊断的重视程度。如果患者具有器质性前庭病史，CSD发生的原因主要是没有及时治疗，导致完全性前庭中枢代偿机制尚未形成。在CSD诊断方面，躯体症状见临床特征部分、病史和体格检查、影像学检查等不容忽视。

4 CSD的治疗现状

4.1 西药治疗

在患者患活动性前庭疾病的情况下，必须及时治疗前庭性疾病。如果患者前庭功能检查正常，可以选择SSRIs药物治疗，如盐酸氟西汀、盐酸舍曲林等。陈东丽等[4]用盐酸氟桂利嗪分散片联合黛力新治疗CSD，可缩短患者头晕持续发作时间，减少发作频率。于蕾等[5]用艾司西酞普兰片治疗CSD患者头晕及焦虑症状，降低头晕发作次数效果显著。

4.2 心理行为干预治疗

在焦虑症治疗方面，认知行为疗法得到了广泛应用，但是并不适用于CSD伴随的躯体症状。基于CSD的行为认知问题，恐惧回避性行为经常发生，对于头晕症状比较恐惧。早期认知行为疗法，可以明显改善头晕等相关性回避症状，长期治疗效果显著，且适合结合其他方法使用。周瑞泽等[6]观察草酸艾司西酞普兰联合生物反馈—认知行为疗法治疗CSD的临床疗效，发现与单纯口服草酸艾司西酞普兰治疗相比，临床疗效显著提高18.74 %。

4.3 前庭康复训练

前庭康复训练一般针对于焦虑抑郁障碍症状并不严重，且伴有慢性前庭功能障碍表現的患者，通过长期的前庭康复训练，可以继续性发展前庭代偿机制，促使完全代偿的形成。前庭眼动反射康复和前庭脊髓反射康复为前庭康复的重要构成内容，前者主要依附于头眼协调性固视机制，而后者主要依靠步态平衡训练。徐茶茶[7]在药物治疗及常规干预治疗CSD的基础上联合前庭康复训练，有效率高于对照组。

4.4 中医治疗

张凌凌等[8]用晕平方颗粒治疗CSD，结合经典名方天麻钩藤饮与柴胡加龙骨牡蛎汤，从肝论治，镇静安神、疏肝解郁，疗效显著。吴香文[9]用柴胡桂枝干姜汤治疗CSD，全方共奏和解少阳、温中健脾、清热生津、通阳散结之效，疗效明显优于西药组。李巧玲等[10]用半夏泻心汤治疗CSD，使上下调和、升降复常、阴平阳秘，疗效明显优于西药组。詹倩[11]采用数据挖掘的方法研究先秦到清代时间段中针灸治疗眩晕穴位的选取、配伍特点及经络运用规律，总结出惯用的腧穴依次是风池、阳谷、神庭、解溪、上星、足临泣等;经络多选足太阳膀胱经、足少阳胆经和督脉，为针灸治疗CSD提供了重大依据。

5 小结

神经影像学的发展，为研究CSD的脑功能变化提供了巨大的帮助，有待进一步研究。目前主要采取西药治疗、心理行为干预、前庭康复训练、中药治疗等综合治疗，对中医针灸治疗的报道比较少见，可对此开展研究，为临床治疗CSD提供新的思路。

参考文献

[1]HONAKER JA，GILBERT JM，STAAB JP.Chronic subjective dizziness versus conversiondisorder：discussionof clinical findings and rehabilitation[J].Am Journal Audiol，2010，19（1）：3-8.

[2]Li K，Si L，Cui B，Ling X，et al.Altered spontaneous functional activity of the right precuneus and cuneus inpatients with persistent postural-perceptual dizziness[J].BrainImaging Behav，2020，14（6）：2176-2186.

[3]Lee JO，Lee ES，Kim JS，et al.Altered brainfunctioninpersistent postural perceptual dizziness： A study onresting state functional connectivity[J].Hum BrainMapp，2018，39（8）：3340-3353.

[4]陳东丽，赵冬芝，宋丽云.盐酸氟桂利嗪分散片联合黛力新治疗慢性主观性头晕效果观察[J].临床合理用药杂志，2020，13（14）：31-33.

[5]于蕾，高秀兰，高婷婷，等.艾司西酞普兰片治疗慢性主观性头晕的疗效观察[J].中国实用医药，2020，15（31）：137-139.

[6]周瑞泽，杨利勇，赖小梅.草酸艾司西酞普兰联合生物反馈—认知行为疗法治疗慢性主观性头晕的临床疗效观察[J].当代医学，2019，25（15）：106-109.

[7]徐茶茶.前庭康复训练在慢性主观性头晕中的作用[J].中西医结合心血管病电子杂志，2020，8（9）：74-75.

[8]张凌凌，高晗，刘美娟，等.晕平方颗粒治疗慢性主观性头晕（肝阳上亢型）的随机双盲对照研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2021，19（10）：1627-1630.

[9]吴香文.柴胡桂枝干姜汤治疗太阴少阳合病型慢性主观性头晕临床观察[J].山西中医，2021，37（2）：40-41.

[10]李巧玲，孙菊光.半夏泻心汤治疗慢性主观性头晕60例临床观察[J].中医药临床杂志，2020，32（6）：1109-1112.

[11]詹倩，陈华德.古代针灸治疗眩晕处方的选穴规律研究[J].中国针灸，2014，34（4）：359-362.