酮咯酸氨丁三醇与帕瑞昔布钠对腰椎经椎间孔入路减压椎间融合手术后出血量的影响

陈 东, 王俊武, 石鹏志, 冯新民, 3, 张 亮, 3

(1.扬州大学临床医学院, 江苏 扬州, 225001; 2.大连医科大学, 江苏 大连, 116044;3.江苏省苏北人民医院 骨科研究所, 江苏 扬州, 225001)

腰椎管狭窄症是中老年人群较为常见的骨科疾病，保守治疗无效者常需手术治疗。腰椎经椎间孔入路减压椎间融合手术(TLIF)是一种较为常见的术式，临床疗效较佳[1]。但手术常需广泛剥离腰椎后方肌肉软组织，从而进行内固定植入、椎管减压及椎间植骨融合等操作，大部分患者术后会感到疼痛，常需予以不同程度的镇痛药物治疗。非甾体抗炎药(NSAIDs)是目前骨科手术及脊柱外科手术术后常用的镇痛药物[2], 而酮咯酸氨丁三醇、帕瑞昔布钠均是常见的 NSAIDs类药物。酮咯酸氨丁三醇作为非选择性的NSAIDs, 通过抑制环氧合酶-1(COX-1)而影响血管收缩和血小板聚集，可能增高术后出血风险; 帕瑞昔布钠作为高选择性的NSAIDs, 极少抑制COX-1, 可能对术后出血影响较小。TLIF手术创伤大，术中失血较多，同时存在较多的隐性失血[3-4], 围术期失血过多常会继发贫血等相关并发症，严重影响手术疗效。本研究比较酮咯酸氨丁三醇与帕瑞昔布钠对TLIF术后失血量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月—2019年2月因腰椎管狭窄症行单节段TLIF的59例患者为研究对象，采用随机数字表法分为酮咯酸氨丁三醇组(n=31)与帕瑞昔布钠组(n=28)。酮咯酸氨丁三醇组中男16例，女15例，年龄(60.6 ± 11.8)岁; 帕瑞昔布钠组中男13例，女15例，年龄(60.9±11.5)岁。纳入标准: ① 影像学检查提示症状及体征相符的单节段腰椎管狭窄症者; ② 腰腿痛或间歇性跛行症状明显，反复发作，严重影响工作和生活者; ③经至少3个月以上正规保守治疗无效者。排除标准: ① 伴有凝血功能障碍，伴有其他血液系统疾病或者术前血红蛋白低于100 g/L者; ② 术中发生脑脊液漏者; ③ 术中损伤血管出现大量出血或使用自体血回输者; ④ 近期或正在使用抗凝药物、抗血小板药物、溶栓药及NSAIDs等药物者; ⑤ 严重肝肾功能不全者; ⑥ 哺乳期及妊娠期妇女; ⑦ 酮咯酸氨丁三醇和帕瑞昔布钠使用禁忌者; ⑧ 重度心力衰竭者。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

2组患者均在全麻下由同一组脊柱外科专科医生进行单节段TLIF。2组患者术前均未予以超前镇痛治疗，术后酮咯酸氨丁三醇组予以酮咯酸氨丁三醇(山东新时代药业有限公司，国药准字H20052634)30 mg, 静脉滴注, 2次/d, 共3 d, 帕瑞昔布钠组予以帕瑞昔布钠(pharmacia and upjohn company, 国药准字J20080044)40 mg静脉推注, 2次/d, 共3 d。研究期间2组患者均未予以其他镇痛药物。术后第3天检查血常规、肝肾功能及凝血常规。3 d后停用镇痛药物，部分患者按需予以镇痛治疗。

1.3 观察指标

记录2组患者性别、年龄、体质量、基础疾病、手术节段、手术时间、术中失血量、术后总引流量及术后可能与药物相关的不良反应。检测2组患者术后第3天的血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血常规(凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间)。分别于术后24、48、72 h使用视觉模拟评分法(VAS)评估2组患者术后疼痛情况。

根据Nadler等[5]公式计算术前总血容量，总血容量=k1×身高(m)3+k2×体质量(kg)+k3, 男性:k1=0.336 9,k2=0.032 2,k3=0.604 1; 女性:k1=0.356 1,k2=0.033 1,k3=0.183 3。总失血量=总血容量×(Hct术前-Hct术后)/Hct平均。根据Gross公式[6]计算患者术后3 d显性失血量及隐性失血量。显性失血量=术中失血量+术后引流量，隐性失血量=总失血量-显性失血量+输血量。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 一般资料

2组患者在性别、年龄、体质量指数、基础疾病、手术节段、手术时间等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者基本资料比较

2.2 围术期失血相关指标

帕瑞昔布钠组术后总失血量、显性失血量及引流量均少于酮咯酸氨丁三醇组，差异有统计学意义(P<0.05); 帕瑞昔布钠组隐性失血量、术中失血量少于酮咯酸氨丁三醇组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者围术期失血相关指标 mL

2.3 围术期血液学相关指标

2组手术前后血红蛋白、血小板计数、红细胞压积、术后肝功能(谷丙转氨酶及谷草转氨酶)及肾功能(尿素氮及肌酐)等比较，差异无统计学意义(P>0.05); 帕瑞昔布钠组凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间均短于酮咯酸氨丁三醇组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表3。

表3 2组患者围术期血液学相关指标

2.4 2组患者VAS评分比较

术后24、48、72 h, 帕瑞昔布钠组VAS评分均低于酮咯酸氨丁三醇组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者术后VAS评分 分

3 讨 论

NSAIDs主要通过抑制COX-1和环氧合酶-2(COX-2)发挥作用。COX-1主要通过产生内源性的前列腺素，介导碳酸盐、黏液的释放来维持胃肠道的血流及黏膜屏障作用[7]。此外, COX-1在血管收缩和血小板聚集中也发挥重要作用[8]。COX-2在正常生理条件下存在于较少组织中，可以诱导炎症部位分泌前列腺素[9], 从而增强传入神经末梢的敏感性，导致疼痛[10]。非选择性的NSAID同时抑制COX-1和COX-2, 因此有发生消化道出血、消化性溃疡或血小板聚集障碍等不良反应的风险。而高选择性NSAIDs主要抑制COX-2, 极少抑制COX-1, 故减少了上诉非选择性NSAID的不良反应的发生。NSAIDs是脊柱外科术后常用的镇痛药物，研究不同类型NSAIDs对TLIF术后失血量的影响，对于保障围术期血液安全及镇痛药物的合理使用具有重要意义。本研究中, 2种镇痛药物镇痛效果相当，说明在TLIF术后使用均可以达到满意的镇痛效果。TEERAWATTANANON C等[11]研究发现高选择性NSAIDs不会导致血小板功能障碍，而非选择性NSAIDs可能降低血小板聚集而影响凝血功能。本研究中，在术后3个月的随访过程中2组均未出现深静脉血栓、肺栓塞及脑卒中等并发症，但酮咯酸氨丁三醇组术后凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间较帕瑞昔布钠组明显延长，提示与非选择性NSAIDs比较，高选择性NSAIDs对凝血功能影响更小，理论上可能更安全。

脊柱手术患者术前贫血率可达21.6%, 且术前非贫血患者术后贫血率可高达71.8%[12]。患者围术期贫血会增高术后红细胞输入率及感染率，影响患者康复及治疗效果[13-14]。在评估围术期失血量时，隐性失血通常被忽略，即使患者在术后根据术中出血量及术后引流情况进行输血，患者仍可能发生贫血、灌流不足及凝血功能障碍等并发症[15]。XU D等[16]报道在腰椎后路融合手术中隐性失血量高达362.8 mL, 占总失血量的47%。作者前期研究同样发现在腰椎后路融合手术中，隐性失血量高达524 mL[4], 占总失血量的41.38%[3]。因此，隐性失血在脊柱手术后的失血评估中不容忽视。

本研究中, 2组患者隐性失血量、术中失血量比较，差异无统计学意义(P>0.05); 帕瑞昔布钠组总失血量及显性失血量均少于酮咯酸氨丁三醇组，表明帕瑞昔布钠组减少总失血量主要是通过减少显性失血量即术后引流量实现的，不同类型NSAIDs药物对于隐性失血量的影响无显著差异。2组患者手术前后血小板计数比较，差异无统计学意义(P>0.05), 但帕瑞昔布钠组术后凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间均显著短于酮咯酸氨丁三醇组。究其原因，可能是高选择性NSAID极少抑制 COX-1 酶而较少影响凝血功能，从而可能减少术后引流量。此外，与酮咯酸氨丁三醇组比较，帕瑞昔布钠组引流量更少，有利于尽早拔除引流管，缩短患者卧床时间，有助于患者早期康复。本研究中, 2组患者均未输血，可能与本研究选择单节段手术有关，但也不排除样本量太少的原因。因此还需要纳入多节段及大样本病例来进一步比较不同类型NSAIDs对引流量的影响。本研究存在一定局限性，首先纳入的研究对象较少，后续需大样本高质量的随机对照实验深入研究，其次本研究2种药物的给药方式未统一，可能存在一定偏倚。

综上所述, TLIF围术期使用不同类型NSAIDs镇痛对于隐性失血量没有影响，但应用高选择性NSAIDs可以减少围术期总失血量及术后引流量，且对凝血功能影响较小。围术期应合理选择镇痛药物治疗，特别是有出血倾向的患者，术前、术后使用帕瑞昔布钠镇痛在理论上可能更安全。