不同内固定方式联合入路治疗Klammer Ⅲ型后pilon骨折效果

衡 科, 陶 涛, 魏 辉, 张云坤, 耿庆贺

(1.南京医科大学附属常州市第二人民医院 骨科, 江苏 常州, 213003;2.徐州医科大学附属邳州市人民医院 骨科, 江苏 徐州, 221300)

后pilon骨折[1]是胫骨远侧干骺端骨折的一种特殊类型，由于扭转暴力或剪切暴力导致胫骨远侧干骺端后髁骨折，骨折端向后移位，所以常伴有踝关节向后方脱位，同时出现胫骨远侧干骺端塌陷性粉碎性骨折。根据骨折部位及骨折粉碎程度, KLAMMER G等[2]提出后pilon骨折的Klammer分型，其中Ⅲ型指胫骨远端后髁骨块累及内踝，胫骨远端后髁粉碎性骨折，内踝完全骨折。此类骨折处理较为复杂，后pilon骨折可采用的内固定方式包括空心钉、钢板或钢板加空心钉等，手术入路包括后内侧、后外侧及后内加后外联合入路。对于Klammer Ⅲ型后pilon骨折的内固定方式及手术入路，临床上仍存在争议。本文回顾性分析20例Klammer Ⅲ 型后pilon骨折患者资料(患者均采用后内侧加后外侧联合入路，切开复位内固定，采用空心钉或钢板固定)，随访并记录临床疗效及并发症，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月—2018年11月采用后方联合入路治疗且随访完整的20例Klammer Ⅲ 型后pilon骨折患者资料。其中男7例，女13例; 年龄18～79岁，平均56.8岁; 损伤机制为扭转暴力6例，剪切暴力14例。患者术前均行常规影像学检查，包括胫骨远端正侧位片，螺旋三维CT扫描，骨折分型均为Klammer Ⅲ 型pilon骨折。患者入院后采用Tscheme分级[3], 患肢行软组织评估, 15例患者评级为Tscheme Ⅰ级，给予制动、冷敷、抬高患肢等措施减少软组织损伤。5例患者评级为Tscheme Ⅱ级，给予跟骨牵引。手术治疗在患者软组织条件好转后进行，受伤至手术时间为4～10 d, 平均5.6 d。纳入标准: ① 患者影像学资料被诊断为Klammer Ⅲ 型后pilon骨折; ② 需行骨折切开复位内固定者; ③ 年龄≥18岁者; ④ 新鲜骨折，受伤至手术时间≤2周者。排除标准: ① 不能完成功能评估者，缺乏随访依从性者; ② 随访<12个月者。

1.2 方法

患者麻醉后采用俯卧位，驱血上充气止血带。取小腿远端后外侧入路，在腓骨后方胫侧，距腓骨1 cm取纵行皮肤切口，分离双侧皮瓣，向外侧于腓骨肌间隙暴露腓骨骨折端，固定腓骨，向内于腓骨肌和踇长屈肌间隙进入，暴露后踝骨折块，术中以胫骨远端干骺端近端骨折线为标志线，复位后踝骨折块，采用支撑钢板或螺钉固定; 干骺端存在压缩骨折及关节面塌陷患者，术中取自体骨或同种异体骨植骨。取内踝后方弧形切口，为防止发生皮肤坏死与外侧切口距离设计大于7 cm, 术中注意保护胫骨远端干骺端后方血管神经束，向外牵开胫骨后肌，复位胫骨远端干骺端后内侧骨块及内踝骨块，采用支撑钢板或螺钉固定。其中采用空心螺钉9例(空心钉组)，采用钢板或钢板联合空心螺钉11例(钢板组)，由后向前固定后踝骨块。术毕常规留置负压引流。

患者术后使用抗生素预防感染。术后早期主动及被动活动下肢关节，为防止下肢深静脉血栓及肺栓塞，必要时采用低分子肝素抗凝。术后嘱患者早期功能锻炼，足趾主动及被动运动。根据术后摄片及骨折愈合情况，佩戴踝关节支具部分或完全负重。

1.3 观察指标

患者术后定期复诊，拍摄患肢胫腓骨远端正侧位片，评估骨折愈合情况直至骨折愈合。骨折愈合后满1年随访1次。术前、术后采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者负重及行走时疼痛情况，采用美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足评分评估疗效。

1.4 统计学分析

2 结 果

患者随访时间为12～36个月，平均16.3个月，骨折均愈合。术中无血管神经损伤。患者术后出现皮肤坏死1例，换药1个月后愈合。术后未出现骨折不愈合、钢板螺钉断裂及松动。与术前相比，术后3、6个月VAS评分均降低, AOFAS评分均提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。与空心钉组比较，钢板组术前VAS评分较高，差异有统计学意义(P<0.05); 术后2组患者VAS评分均降低，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。术后3个月，与空心钉组比较，钢板组AOFAS评分较高，差异有统计学意义(P<0.05); 术后6个月, 2组患者AOFAS评分均显著提高，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 患者术前、术后VAS、AOFAS评分比较 分

表2 不同内固定术前、术后VAS评分比较 分

表3 不同内固定术前、术后AOFAS评分 分

3 讨 论

Klammer Ⅲ 型后pilon骨折采用后方联合入路复位固定，由于骨折可以充分显露，所以后方直接采用钢板螺钉由后向前固定。本研究9例患者采用空心钉固定后踝，术后6个月AOFAS评分为91.11分, 11例患者采用钢板或钢板加螺钉固定后踝，术后6个月AOFAS评分为91.05分，均取得较好疗效，且2组AOFAS评分差异无统计学意义，提示后方联合入路采用螺钉或钢板固定后pilon骨折疗效均较佳。采用空心钉固定的病例往往后踝骨块较大，无粉碎性骨折，损伤程度相对较轻; 采用钢板固定病例往往后踝粉碎性骨折，需要植骨，需要钢板支撑，排钉固定关节面，防止二次塌陷。本研究中，空心钉固定患者术前VAS评分较钢板固定患者低，提示损伤较轻。术后3个月空心钉固定患者AOFAS评分较钢板固定患者高，说明采用钢板内固定患者由于损伤严重，术后早期功能恢复较空心钉固定患者差。但术后6个月，两种固定方式患者AOFAS评分基本一致，差异无统计学意义，说明钢板固定患者在骨折基本愈合情况下，踝关节功能与空心钉固定患者基本一致。从内固定稳定性角度来看，由前向后螺钉间接固定后踝骨折，主要依靠螺钉压力及骨块之间的摩擦力，生物力学实验[4]表明，其并不能有效抵抗踝关节背伸、跖屈和旋转所承受的剪切力和扭转力，容易导致骨块移位及内固定松动。研究[5]表明从胫骨前方采用螺钉由前向后固定后pilon骨折块，术后骨折复位丢失率及内固定松动率明显增加。本研究均采用由后向前固定后踝骨块，未出现内固定松动及骨块移位。Klammer Ⅲ 型后pilon骨折往往伴有关节面粉碎性骨折及中央区压缩骨块(die-punch骨块)[6], 本研究对于出现die-punch骨折的关节面粉碎性骨折，采用掀开后方骨块，复位关节面骨块，再采用打压植骨术填充塌陷缺损部位，同时采用T型锁定钢板，采用关节面排钉支撑技术(RAFT技术)[7], 在踝关节靠软骨下骨处打入3～4枚平行锁定螺钉，利用排钉技术，为塌陷关节面提供稳定而牢靠的平面支撑，既固定了关节面粉碎骨块，又避免了打压植骨块后期塌陷，有效地维持了胫骨远端关节面的平整[8]。同时，本研究术中检测了踝关节下胫腓联合韧带稳定性，发现行复位内固定术后踝关节稳定，因此未行特殊处理。研究[9]表明，后pilon骨折会导致下胫腓骨后韧带深层和浅层损伤，从而导致踝关节不稳定。

Klammer Ⅲ 型存在后内侧及后外侧骨块，本研究采用后内及后外联合入路[10], 具有以下优势: 可以充分暴露后内侧及后外侧骨块，便于后方骨折解剖复位，以及内固定由后向前置入固定骨块，避免骨折固定不牢固及内固定松动; 对于粉碎骨块、关节面塌陷病例，提供足够植骨空间，采用关节面排钉技术固定。MARTIN K D[11]通过踝关节镜微创内固定治疗后pilon骨折，取得满意疗效，但该作者认为粉碎性骨折、关节面塌陷需植骨并不适用，本研究中存在关节面粉碎性骨折及塌陷骨块，故未采用微创治疗方法。WANG Y K等[12]通过后外侧入路切口复位内固定治疗后pilon骨折，效果良好。本研究中Klammer Ⅲ型后pilon骨折均存在后内侧骨块或内踝骨折，使用后方联合入路可以使骨折取得解剖复位。文献[13]报道单纯后内侧入路切口复位内固定治疗后pilon骨折，疗效佳，本研究中所涉及病例均存在后外侧骨块，单一后内侧切口不能解决外踝骨折的切开复位固定，对于严重的后pilon骨折，后方联合入路可能更适用。后方联合入路虽然从肌间隙进入，但较单一后内或后外切口软组织损伤较重，容易引起切口并发症，术中操作尽量行锐性分离，后外侧切口及后内侧切口之间皮瓣距离不得小于7 cm, 防止发生皮瓣坏死。本研究中患者术后出现皮肤坏死1例，换药1个月后愈合。

综上所述，对于Klammer Ⅲ 型后pilon骨折，采用后方联合入路切开复位内固定，术中暴露充分，骨折复位较好; 采用后方空心钉或钢板固定，术后无复位丢失，术后并发症少，功能恢复好。但本研究病例数较少，需要扩大样本量进一步评估手术疗效。