腰椎多靶点射频联合银质针疗法对老年腰椎椎管狭窄症的临床疗效

李新巧, 范后宝, 徐元玙, 陈 茹, 阚厚铭

(1.徐州医科大学第二附属医院 疼痛科, 江苏 徐州, 221000;2.徐州医科大学 江苏省麻醉学重点实验室, 江苏 徐州, 221004)

退行性腰椎管狭窄症(DLSS)继发于腰椎退变，可引起椎管内神经和血管可用空间减少[1], 患者常伴有腰、臀、腿疼痛及下肢麻木无力、间歇性跛行，严重影响生活质量。老年患者影像学诊断多节段DLSS者超过60%[2]。腰椎椎管影像学狭窄程度与临床症状严重度之间关系尚存在争议[3]。DLSS既与小关节增生、黄韧带钙化有关，又与腰椎椎旁肌等软组织损害有关[4], 常规药物及物理治疗常常效果不佳，椎管减压或融合手术风险大、费用高并存在术后并发症，故探索一种创伤小、疗效佳的治疗方案势在必行。本研究探讨腰椎多靶点射频联合银质针治疗DLSS疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月—2019年6月收治并完成随访的48例DLSS患者，按照治疗方法的不同分为射频组22例与联合组26例。联合组男8例，女性18例; 年龄60～85岁，平均(70.04±8.63)岁; 病史9～39个月，平均(20.35±7.85)个月。射频组男6例，女16例，年龄60～84岁，平均(69.18±8.30)岁; 病史7～38个月，平均(19.59±8.64)个月。2组患者性别、年龄、病史、腰椎节段等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前一般资料比较

纳入标准: ① 符合2011版北美脊柱学会腰椎椎管狭窄诊断标准者[5]: 臀部及下肢疼痛、无力，伴有或不伴有腰背部痛，可有神经源性下肢痛或跛行; MRI、CT表现相应节段椎间盘变性膨出或突出，伴有椎管狭窄; 存在加重因素(如直立行走)与缓解因素(如身体前屈、坐位或卧位休息)。② 病程超过6月，经保守治疗3月无效者。③ 年龄≥60岁的患者。

排除标准: ① 伴有严重内科疾病、凝血功能障碍者; ② 合并其他脊柱相关疾病者，如脊柱结核、肿瘤、感染、强直性脊柱炎、脊柱骨折; ③ 合并中枢神经系统疾病或风湿免疫性疾病者; ④ 伴有精神疾病或沟通障碍者; ⑤ 内科基础疾病较多、身体虚弱不能耐受手术者; ⑥ 拒绝治疗方案、不签署手术治疗同意书者; ⑦ 随访资料不全或缺失者。所有患者签署知情同意书，本研究取得医院伦理委员会批准(伦理批准号[2018]011501)。

1.2 方法

射频组采用多靶点腰椎射频治疗，先行突出椎间盘靶点穿刺进行标准射频，然后退针至椎间孔上1/3背根神经节处行脉冲射频。具体手术步骤如下: 取俯卧位, C形臂透视确定手术节段。常规消毒铺巾，局部浸润麻醉，选用22G、15 cm射频穿刺针(美国波科公司Cosman牌，徐州华夏康宁医疗科技有限公司代理)进行穿刺。C形臂引导下确定进针深度及方向，针尖侧位于椎间盘中后1/3, 正位于椎弓根投影内侧缘连线。连接射频治疗仪(美国波科公司Cosman牌，徐州华夏康宁医疗科技有限公司代理)，插入电极进行运动测试(频率2 Hz、电压0.6～0.8 V)及感觉测试(频率50 Hz、电压0.3～0.5 V), 均未引发肢体麻痛及肌肉跳动，给予75、80 ℃连续射频热凝，每个温度周期60 s, 如患者无腰痛、下肢放射痛等不适，给予85 ℃, 180 s射频热凝。射频结束后将穿刺针退出椎间盘，并将射频针针尖调向椎间孔上1/3背根神经节处进行感觉运动测试引发相应神经支配区麻木和肌肉跳动，给予3次120 s脉冲射频(频率为2 Hz, 20 s设定温度 42 ℃)。术毕出针，无菌敷贴覆盖穿刺点，卧床24 h。

联合组腰椎射频步骤与射频组一致。射频24 h后依据软组织外科学理论对患者腰、骶、臀、下肢等部位软组织进行压痛点和传导痛检查[6]。依据骨骼肌肉附着部位压痛点个体化布针。消毒铺巾，采用直径1.1 mm、针长15～18 cm的银质针于上述压痛点布针，针距为1～2 cm, 针刺过程中行小幅度提插及骨膜下刺，引出强烈针感[7]。布针结束后连接银质针导热巡检仪(上海曙新科技开发有限公司, YRX-1A-32型)，根据皮肤外留针长度设定不同的温度(85～110 ℃), 加热时间为20 min[8]。术后1个月内根据患者软组织损害程度确定具体针刺部位和针刺次数。

依据加速康复外科理念，鼓励患者尽早康复训练。2组患者术后24 h进行“普拉提”运动康复训练, 1～2次/d, 每次30 min左右，重点动作为“横膈膜呼吸(腹式呼吸)”“行军踏步”“四足游泳”“骨盆卷动”“臀桥”等不增加腰椎纵向压力的动作[9], 旨在增强腰腹核心肌力，强化腰盆区域的稳定性和神经肌肉的协调控制能力。

1.3 观察指标

记录患者术前和术后1、3、6、12个月疼痛程度，采用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度，分数0～10分，分数越高代表疼痛程度越高。记录患者术后1、3、6、12个月的总体临床疗效，疗效评价采取改良MacNab疗效评分法[10]。优: 患者疼痛症状基本消失，工作和运动基本恢复。良: 患者偶有腰部不适、下肢疼痛等症状，但工作无限制，一般情况下无需特殊治疗。无效: 患者症状未见明显改善，需用药对症处理或者其他处理措施。有效率=(优例数+良例数)/总例数×100%。记录患者术后并发症(神经损伤、血肿、感染)发生情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组VAS评分比较

治疗前, 2组患者VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后1、3、6、12个月VAS评分均低于术前，且术后1、3、6、12个月联合组VAS评分低于射频组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01), 见表2。

表2 2组患者手术前后 VAS 评分比较 分

2.2 2组疗效比较

术后1、3、6、12个月联合组临床治疗有效率高于射频组，差异有统计学意义(P<0.01), 见表3。

表3 2组患者术后疗效比较[n(%)]

2.3 2组术后不良反应和并发症发生情况

2组患者术后均未发生严重不良反应及并发症。

3 讨 论

DLSS为临床常见病，在老年人中发病率约为30%[10], 其诊断主要依靠临床症状及影像学检查，但腰椎椎管影像学狭窄程度与临床症状严重度之间关联度存在争议[11]。常规腰椎椎管减压手术存在风险大、费用高、术后并发症多等问题。一项多中心研究[12]发现, DLSS患者在术后短期显示出良好的效果，但这种优势在5年后与非手术治疗差异不显著，手术后并发症发生率可达24%, 再手术率高达23%, 长期来看手术的成本效益低于保守治疗[13]。

腰椎射频手术是一种微创介入治疗方式，目前常采取腰椎间盘连续射频[14]和腰背根神经节脉冲射频[15]治疗DLSS。椎间盘连续射频是将射频电极置于椎间盘中，通过射频消融部分髓核组织，并通过热效应使髓核脱水、体积减小，减少对神经根机械刺激，扩大其活动空间。脉冲射频通过脉冲电流，在神经根周围产生高压电场，激活脊髓背角浅层神经元，抑制神经纤维电活动，进而产生镇痛作用。本研究发现，多靶点射频模式临床效果较好，操作简单、患者损伤小，一次手术即可完成椎间盘减压和神经根调控。

DLSS多为混合性椎管狭窄，伴有软组织变性、粘连、增厚、纤维化等病理改变[16]。宣蛰人[6]临床研究发现，病程较长的腰椎管狭窄症患者必合并继发性(或原发性)腰椎管外软组织损害。PANJABI M M[17]提出维持脊柱稳定的“三亚系模式”，即主动亚系、被动亚系和神经控制亚系。其中主动亚系由肌肉、肌腱组成，对脊柱提供外源性的稳定性作用，被动亚系包含骨骼、椎间盘、韧带、筋膜，对脊柱提供内源性稳定，神经控制亚系以神经回路控制肌肉收缩时间、顺序与强度。毕华焱等[18]认为DLSS的早期症状主要与腰椎动态稳定性失衡有关，特别是腰椎深层肌群肌肉萎缩及肌力下降，降低了运动的协调性与控制力。老年患者腰椎椎管狭窄症既伴有椎间盘退行性改变，又存在腰背部肌肉紧张痉挛、筋膜挛缩，长期慢性疼痛会刺激背根神经节，导致神经病理性疼痛改变。因此针对老年患者慢性腰腿痛治疗，既要兼顾椎管内椎间盘、神经根的病变，又需兼顾椎管外软组织肌肉、筋膜的病变，同时配合康复训练增强核心肌力，预防退变性滑脱。

密集型银质针疗法是宣蛰人在现代软组织外科学理论指导下创立的中西医结合的针刺疗法。王福根[8]使用银质针导热温控巡检仪，使得该疗法变得更安全可控。银质针治疗机制包括消除软组织中的无菌性炎症、改善软组织血液循环及缓解肌肉痉挛[19]。银质针可对局部软组织产生强烈的物理刺激，提高局部温度，促进血液循环，提高组织修复能力，加快代谢产物排泄。通过银质针松解治疗，可以重建由肌肉、肌腱组成的主动亚系，提高脊柱的稳定性，减缓椎旁肌肉的萎缩，消除DLSS发生的始动因素，提高DLSS远期疗效。

综上所述，本研究采取腰椎多靶点联合银质针治疗，对椎管内外同时进行治疗，既减轻了椎管内神经根炎症反应，又对脊柱周围软组织进行松解，达到“1+1>2”的作用。传统开放手术花费高、手术风险大，且老年患者对其耐受性较差。相比于传统开放手术，腰椎多靶点射频联合银质针治疗风险小、疗效佳并可减缓疼痛。