外周血胆汁酸水平和食管癌相关性研究

吕欢欢，吴 森，陈宇婷，王 洁，曹亚萍，祁 莹，时永全

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。据统计，食管癌在全球发病率排名第七，死亡率排名第六[1]。在我国，食管癌发病率位于第三，死亡率位于第四[2]。众所周知，食管癌主要包括两种亚型，食管腺癌(esophageal adenocarcinoma,EAC)和食管鳞癌(esophageal squamous cell carcinoma,ESCC)。BA 是一类胆固醇衍生物，主要在肝脏中合成，在胆固醇、能量代谢平衡和肠道营养吸收中发挥重要作用[3]。最近的研究认为，BA 参与消化道肿瘤的发生、发展。我国的一项研究发现[4]，胃癌患者手术治疗后化疗前其血清总胆汁酸(total bile acids,TBA)水平越高，近期越容易发生转移。Bayerdorffer 等[5]发现结直肠腺瘤患者血清中的脱氧胆酸水平显著高于对照组。欧洲的一项病例对照研究[6]表明血清TBA 水平与结肠癌发生的风险呈正相关。先前的研究表明[7]，BA 可以导致EAC 的发生，且BA 的致癌性与胃酸的存在无关。流行病学和动物实验表明，BA 在消化道肿瘤中发挥重要作用。因此，本研究进一步回顾了食管癌患者外周血TBA 水平及其他血清学指标与食管癌发生的相关性，以期为食管癌的防治提供新的方向。

1 资料和方法

1.1 研究对象

1.1.1 病例组 纳入标准：（1）年龄18～75 岁，性别不限；（2）于2013 年4 月1 日～2020 年7 月31 日就诊于西京医院、郑大一附院、咸阳市中心医院经手术切除后病理诊断为食管癌的病例。

排除标准：（1）既往行胃肠道手术、食管切除手术；（2）术前曾行放化疗或者免疫治疗；（3）既往有恶性肿瘤病史；（4）既往诊断慢性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、原发性胆汁性肝硬化(PBC)、继发性硬化性胆管炎、原发性硬化性胆管炎(PSC)、IgG4 相关性硬化性胆管炎(IgG4-SC)；（5）炎症性肠病；（6）信息缺乏、不完整。

1.1.2 对照组 选取上述3 个中心同期住院的食管正常的其他良性疾病患者，共计256 例，年龄18～75 岁，性别不限。排除标准同病例组。

1.2 数据采集（1）收集所有研究对象的一般资料，包括姓名、性别、年龄、BMI 等。（2）既往史：食管癌家族史，既往胆道疾病史，慢性疾病史，服药史。（3）血清学指标：包括血常规、肝肾功、血脂、CEA。（4）食管癌部位及病理分期。（5）电话随访西京医院病例组生存时间。

1.3 统计学方法 应用SPSS 26.0 统计学软件分析，分类变量采用频数和百分率进行描述，组间比较时采用χ2检验或者Fisher精确检验。连续变量采用mean±SD或者中位数（第一四分位数，第三四分位数）进行描述，组间比较采用t检验或者非参数秩和检验。单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用二元Logistic回归分析。绘制Kaplan-Meier曲线分析生存时间与血清TBA 水平的关系。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入食管癌患者4228 例，最终符合纳排标准食管癌患者共计2446 例，同时纳入同期良性疾病患者共计256 例。病例组及对照组纳入与排除的流程见图1。

图1 病例组及对照组的纳入与排除流程

2.1 基线资料 病例组共计2446 例，其中男性1656 例（67.7%），女性79 例（32.3%），年龄（62.42±7.32）岁。对照组共计256 例，男性192 例（75%），女性64 例（25.0%），年龄（61.12±6.75）岁。在性别、年龄、婚姻状况、BMI、民族、职业、居住地、食管癌家族史、胆道疾病史、阑尾切除史、胆囊切除史、高血压病史、风湿免疫性疾病史、氯吡格雷服用史、他汀类药物服用史、降压药物服用史中两组差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 病例组与对照组患者的临床特征[n(%)]

与对照组相比，病例组中AST、ALT、GGT、IBIL、TBIL、ALB、TP、UA、CRE、葡萄糖、RBC、HGB、HCT、MPV、MCHC 均降低，TBA、MONO%、WBC、HDL 均增高（P<0.05）；病例组中ALP、DBIL、BUN、NEUT%、TC、TG、CEA 均降低，PLT、LDL 均增高（P>0.05）。见表2。

表2 病例组与对照组患者的实验室检查数据比较

2.2 食管癌危险因素分析 单因素分析结果显示：男性患者、居住地为农村、职业以体力劳动为主、ALP>73 U/L、血清TBA>4 μmol/l、WBC>5.8×109/L、MONO%>0.077、PDW >16.4 fl 均为食管癌发生的危险因素（表3）。

（续表3）

多因素结果显示：农村、职业以体力劳动为主、ALP>73 U/L、血清TBA>4 μmol/l、WBC>5.8×109/L、MONO%>0.077 为食管癌发生的独立危险因素。AST>13 U/L、TP>66.4 g/L、UA>260 μmol/l、胆囊切除史、阑尾切除史、氯吡格雷服用史与食管癌发生呈负相关（表4）。

表4 食管癌患病危险因素的多元Logistic 回归分析

2.3 外周血TBA 水平对食管癌的诊断价值 绘制ROC曲线，血清TBA 诊断食管癌的曲线下面积（AUC值）为0.553，P=0.005，cut-off值为3.695 μmol/l，该截断值对应的灵敏度为55.3%，特异度为56.6%。表明血清TBA 对食管癌的诊断具有一定意义。见表5，图3。

图3 血清胆汁酸对食管癌预后的K-M 生存分析曲线（n=90）

表5 血清胆汁酸ROC 曲线下面积与诊断准确性

2.4 外周血TBA 水平与食管癌的生存分析 以血清TBA 的cut-off值3.695 μmol/L 为界将食管癌患者分为两组。电话随访西京医院食管癌患者生存时间，共计90 例。进一步绘制Kaplan-Meier曲线，采用Log-Rank检验比较对两组患者的生存率，结果两组生存率比较无显著差异（P>0.05）。见图4。

3 讨论

众所周知，BA 与食管癌的发生密切相关[7-9]。但目前有关血清TBA 在食管癌发生中的作用尚未见报道。因此，本研究重点探讨了外周血TBA 水平与食管癌的相关性。结果显示，外周血TBA 水平是食管癌发生的独立危险因素。

本研究发现食管癌的发病率具有显著性别差异和城乡差异，其中男性比女性高发，农村比城市高发，这与NCCR[10]统计结果相一致。本研究结果表明ALP>73 U/L 是患食管癌的独立危险因素，ALP 增高与患食管癌的风险呈正相关，这与Aminian 等[11]研究发现食管癌患者ALP 升高可能预示淋巴结转移相一致。同时，本研究还发现WBC>5.8×109/L、MONO%>0.077 是食管癌发生的独立危险因素，这与多种晚期恶性肿瘤类型中报道的副肿瘤综合征[12]表现相同，表明肿瘤微环境的免疫失衡可能在食管癌的发展中起促进作用。

此外，本研究发现AST>13U/L 与食管癌发生风险呈负相关，而先前的一项回顾性研究表明血清AST 水平与食管癌患者的生存无显著相关[13]。这种结果的出现可能是由于本研究的样本量较小，同时不排除为患者饮食习惯及吸烟、饮酒等诸多因素影响的偏差所致。

本研究多因素回归后结果显示胆囊切除史是食管癌发生的保护性因素，一项Meta分析[16]未发现胆囊切除史与食管癌风险之间存在关联。考虑可能与本研究为回顾性研究，有胆囊切除史食管癌患者共计47 例，样本量较小，可能存在样本分布不均等因素相关。

综上所述，外周血TBA 是食管癌发生的独立危险因素。此外，居住地为农村以体力劳动为主的患者患食管癌的风险较城市以脑力劳动为主患者显著增加，血清ALP、WBC、MONO%增高与食管癌的发病率显著相关。因此在食管癌的筛查中应注重以上危险因素，以达到早发现、早诊断、早治疗的最终目标。值得注意的是，本研究系回顾性研究，采集数据时可能存在一定误差，且样本量相对较小，仍需大量研究验证并进一步阐明外周血TBA 参与食管癌发生的作用机制。

图2 血清胆汁酸的ROC 曲线

表6 不同部位食管癌胆汁酸水平差异

表7 不同TNM 分期食管癌胆汁酸水平差异