神经内镜联合小骨窗手术对高血压脑出血患者血肿清除率、再出血发生率的影响

刘 威

(周口市人民医院神经外科，河南 周口 466001)

高血压性脑出血是一种出血性脑血管意外，属于一种急症[1]，是由长期高血压和脑动脉硬化引起脑内小动脉发生病理性的改变，血压升高引起脑内动脉破裂出血，在中老年人群中常见，多发[2]，近几年有越来越年轻化的趋势[3]。高血压性脑出血好发于脑内的基底节区，大约有50%的患者是基底节区的出血，主要表现为突发头痛、恶心、呕吐、肢体活动障碍等，并伴有血压明显升高，严重的会出现意识障碍。高血压脑出血的患者根据出血部位，出血量的多少，有不同的手术方法。一般大脑半球出血量超过30 ml，或小脑的出血量超过10 ml左右，都建议开颅手术[4]。高血压脑出血小骨窗颅内血肿清除术是通过术前检查确定颅内血肿位置，根据血肿定位，确定手术皮瓣和骨窗的区域以及大小，采取开骨瓣的方式，通过最短路径，清除颅内的血肿，完善止血，达到手术治疗目的[5]。神经内镜联合小骨窗手术视角广泛，照明强度高，直视性强，可准确地探查出血位置。本研究旨在探讨神经内镜联合小骨窗手术对高血压脑出血患者血肿清除率、再出血发生率的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年10月至2019年12月收治的153例高血压脑出血患者，按照随机数字表法分为两组。观察组76例，男39例，女37例；年龄42～68岁，平均(55.58±6.75)岁；基底节区出血20例，丘脑出血11例，小脑出血19例，脑室出血26例。对照组77例，男42例，女35例；年龄39～69岁，平均(57.65±7.31)岁；基底节区出血19例，丘脑出血11例，小脑出血20例，脑室出血27例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准

纳入标准：①经临床确诊为高血压脑出血。②对本次研究知情同意。③精神状况良好无沟通障碍。排除标准：①中途退出者。②全身性出血性疾病、血液系统疾病患者以及正在治疗的凝血异常患者。③血肿>30 ml且形成脑疝者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用小骨窗开颅手术清除患者颅内血肿。对患者头部先进行CT扫描定位血肿，然后标记手术切口位置。对患者进行气管插管，进行全身麻醉，待气管插管后，在上述标记位置开1个手术切口，长约5 cm。切开患者头皮，对患者颅骨进行钻孔，骨窗开窗大小为3～4 cm。切开硬脑膜，沿脑沟分开脑皮质找到血肿部位，采用低负压吸引器缓慢小心地吸取血肿，在吸取血肿过程中，注意缓慢冲洗及止血，血肿清除后，吸收性明胶海绵填塞止血，留置引流管。术后给予患者镇痛5 h后行头颅CT检查，严密观察各项生命体征。

1.3.2 观察组 将患者进行全麻处理，采用神经内镜联合小骨窗手术清除患者颅内血肿。通过CT扫描确认血肿位置并进行标记。在患者血肿距离头皮最近处设计一个直径为2 cm的骨孔，用铣刀铣开骨窗，注意保护皮层血管。使用脑穿刺套管穿刺建立起手术通道，缓慢放入长18 cm、直径4 mm的神经内镜。在神经内镜良好的照明条件下寻找出血点，仔细清除并止血。清除完毕后，根据出血情况决定是否留置引流管，关颅缝合。术后给予患者镇痛5 h后行头颅CT检查，严密观察患者各项生命体征。

1.4 观察指标

①对比两组手术相关指标，包括术中出血量、手术时间、重症监护室(ICU)住院时间。②对比两组血肿清除率及并发症，通过脑部CT扫描来监测血肿清除情况，并发症包括：肺部感染、再出血、颅内感染。③采用格拉斯哥预后评分(GOS)[6]、临床神经功能缺损评分(NFDS)[7]，在术后3个月进行评估。GOS评分为：5分代表痊愈良好，可恢复正常生活；4分代表轻度残疾，可独立生活，能在保护下工作；3分代表严重残疾，不能独立生活，日常生活需要照料；2分代表植物生存状态；1分为死亡。NFDS评分根据患者意识受到刺激后的反应、水平凝视功能、面瘫、言语沟通、四肢肌力情况、行走能力等方面进行打分。总分为45分，1～15分为轻型，16～30分为中型，31～45分为重型。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

观察组术中出血量少于对照组，手术时间、ICU住院时间均短于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组血肿清除率及并发症发生率比较

观察组血肿清除率及并发症发生率均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.3 两组GOS、NFDS评分比较

观察组GOS评分高于对照组，NFDS评分低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组GOS、NFDS评分比较分)

3 讨论

高血压脑出血在我国发生率越来越高，这与饮食、生活习惯改变、生活节奏加快有很大关系[8]。高血压脑出血后，血细胞会降解，降解的产物会对脑组织产生毒性作用，而且随着降解产物的吸收，会引起周围脑组织大片水肿，导致脑组织缺氧[9]。高血压脑出血主张积极手术治疗，对于功能区，如丘脑组织、脑干组织的脑出血，主张放宽手术指征，抢救患者功能，促进患者术后恢复。小骨窗手术由于创口小、风险低、恢复快，所以成为高血压脑出血治疗的常用方法[10]。但也存在一定程度的弊端，如视野不开阔，无法清晰看清脑部深处血肿情况，手术视野范围较小，清除脑部深处血肿时手术视野降低，对脑组织功能有一定影响，容易出血或出现心肺并发症。神经内镜联合小骨窗手术优势在于能直视下进行手术，可一次处理多个部位病变，并且可随时改变术式，适用范围广泛[11]。

本研究显示，观察组术中出血量少于对照组，手术时间、ICU住院时间均短于对照组，说明神经内镜联合小骨窗手术安全性高于单纯小骨窗手术，这与崔冬强等[12]、朱宝成等[13]研究成果相一致。神经内镜灵活性强，可随时调整内镜的方向保证手术者视野清晰，避免造成血肿周围其他脑部组织的损伤。神经内镜为手术提供了便利，使用神经内镜可准确发现活动出血点并及时止血，从而减少了术中出血量，缩短了手术时间，促进患者康复。对比两组血肿清除率及并发症发生率，观察组血肿清除率及并发症发生率均低于对照组，说明神经内镜联合小骨窗手术较单纯小骨窗手术清除血肿更为彻底，这与韩秀鹏等[14]，李承科等[15]研究成果一致。分析原因为：神经内镜良好的照明，可帮助手术者在手术过程中清晰观察到颅内血肿位置及情况，进入血肿腔后，探查血肿壁各个方位并逐个清除，且无需牵拉其他脑部组织及血管，防止再次出血和其他并发症。

对比两组患者术后GOS、NFDS评分，观察组GOS评分高于对照组，NFDS评分低于对照组，说明神经内镜联合小骨窗手术神经恢复情况优于单纯小骨窗手术，这与李海春等[16]研究成果一致。分析原因为：神经内镜联合小骨窗手术创伤小，减少术中过程中牵拉所导致的脑部周围组织损伤，减少术中出血量，加快患者神经功能的恢复。

综上所述，神经内镜联合小骨窗手术治疗高血压脑出血，视角广泛，血肿清除率高，减少了再出血发生率，可促进患者神经功能康复。