股骨近端防旋髓内钉与人工双极股骨头置换术治疗老年骨质疏松性不稳定型股骨粗隆间骨折的效果观察

范 宁，罗一军，李德春，陈 强，刘一江，罗书钜

(玉林市第一人民医院骨关节外科，广西 玉林 537000)

股骨粗隆间骨折是发生于髋关节囊线以外至小粗隆下缘之间的骨折，约占全身骨折的3%～4%[1]和老年髋部骨折的40%～50%[2]。股骨粗隆间骨折多呈粉碎性，与椎体压缩性骨折、桡骨远端骨折并称三大骨质疏松性骨折。老年人常发生骨质疏松，是股骨粗隆间骨折的高发人群。随着我国人口老龄化的加剧，股骨粗隆间骨折已成为全社会关注的健康问题，据文献报道，骨折后1个月内死亡率约为10%，1年内死亡率达到20%～30%，大约30%的患者永久致残[2-3]。老年股骨粗隆间骨折患者常合并多种内科疾病，长期卧床易出现肺部感染、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞及尿路感染等诸多并发症，导致保守治疗1年内死亡率超过50%[4]。因此，临床上治疗老年股骨粗隆间骨折的目的是尽快恢复良好的髋关节功能、减少长期卧床引起的并发症和降低骨折后病死率和致残率，所以只要患者不存在绝对手术禁忌证，都应给予积极手术治疗[5]。近年来，以动力髋螺钉(DHS)和锁定加压钢板(LCP)为代表的髓外固定系统用于治疗稳定型股骨粗隆间骨折取得了一定的效果，但髓外固定系统因力臂较长且对骨质疏松性粉碎性骨折把持力较差，导致其治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的失败率高达40%～50%[6]。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)是一种新型髓内固定技术，具有力臂短和抗旋转等良好生物力学特性，被应用于各种类型股骨粗隆间骨折。人工髋关节置换术以往多应用于股骨粗隆间骨折内固定治疗失败后的翻修，但有文献报道，对老年骨质疏松性不稳定型股骨粗隆间骨折患者I期，行人工双极股骨头置换术也获得理想的治疗效果，术后可早期下地，缩短住院时间，避免长期卧床引起的并发症，提高老年患者的生活质量[7]。PFNA和人工双极股骨头置换术均是治疗骨质疏松性不稳定型股骨粗隆间骨折的有效方法，但选择何种术式可使老年患者最大程度获益仍存在争议。本研究探讨PFNA与人工双极股骨头置换术治疗老年骨质疏松性不稳定型股骨粗隆间骨折的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院骨科2014年6月至2017年12月收治的股骨粗隆间骨折患者68例，按照随机数字表法分为两组。观察组36例，男14例，女22例；年龄65～89岁，平均(74.61±6.99)岁；摔伤24例，车祸伤8例，高处坠落伤4例；Evans分型Ⅲ型17例，Ⅳ型11例，V型8例；Singh分级IV级9例，Ⅲ级16例，Ⅱ级7例，I级4例；合并高血压21例，糖尿病15例，肺部疾病12例，冠心病8例，陈旧性脑血管疾病6例，术前下肢深静脉血栓形成4例。对照组32例，男13例，女19例；年龄66～92岁，平均(75.31±7.58)岁；摔伤18例，车祸伤9例，高处坠落伤5例；Evans分型Ⅲ型15例，Ⅳ12例，V型5例；Singh分级IV级10例，Ⅲ级17例，Ⅱ级3例，I级2例；合并高血压22例，糖尿病13例，肺部疾病15例，冠心病6例，陈旧性脑血管疾病5例，术前下肢深静脉血栓形成2例。所有术前确诊下肢深静脉血栓形成的患者均行下腔静脉滤器植入后再行手术治疗。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准

纳入标准：①符合股骨粗隆间骨折的临床诊断标准且年龄≥65岁。②骨折类型经影像学检查确认符合Evans Ⅲ、Ⅳ、V型。③骨质疏松Singh指数在IV-I级之间。④合并内科疾病者在内科控制下能耐受手术。

排除标准：①合并同侧股骨颈或其他部位骨折。②术前存在腰椎间盘突出或腰椎管狭窄等腰椎疾病。③有精神病史无法配合治疗。

1.3 方法

1.3.1 观察组 采用全麻，取健侧卧位，常规消毒铺巾。取后外侧切口，逐层切开皮肤、皮下组织及阔筋膜。钝性分离臀大肌，显露股骨粗隆部。牵开臀中肌，显露短外旋肌群并紧靠其在粗隆间窝的附着处将其切断，T形切开关节囊，显露股骨头。在小粗隆上方1 cm处至大粗隆内侧将股骨颈截断，取出股骨头，测量股骨头直径。大、小粗隆部骨折块予复位后用钢丝捆绑固定，如股骨距粉碎应予重建固定并改用加长柄假体。将患侧膝关节屈曲90°同时内旋至脚底完全朝上，用髓腔锉按股骨髁平面标准向前旋转15°进行扩髓，置入合适型号的股骨柄和股骨头试模，复位髋关节。牵拉患肢并观察关节间隙和确认松紧度合适，检查髋关节各方向的活动良好、无脱位，测量髋关节偏心距和肢体长度。脉冲冲洗后置入相应型号的生物型股骨柄假体和双极球头。脉冲冲洗后放置负压引流，修复关节囊和外旋肌群，依次缝合切口，予弹力绷带包扎。

1.3.2 对照组 采用全麻，取仰卧位，双下肢固定于牵引床。患肢先外展30°牵引再内收15°并内旋使骨折端复位，C臂透视确认复位良好。消毒铺巾，在患肢大粗隆顶部近端作切口，依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜及肌肉组织并显露大粗隆。在大粗隆前中1/3交界处开口并打入导针，透视确认导针位置合适。沿导针逐步扩髓并将直径和长度合适的主钉打入髓腔。安装瞄准器并通过其近端定位孔置入导针，透视确认导针位于股骨颈前后位的正中、上下位的中下1/3且尖端止于股骨头下约5 mm处。测量股骨劲骨道深度后沿导针打入合适长度的带螺旋刀片的近端锁钉并锁定螺旋刀片，沿瞄准器远端定位孔置入远端锁钉，透视确认髓内钉位置满意，放置引流管，逐层关闭切口，无菌敷料覆盖。

一般处理：积极抗骨质疏松治疗；术后6 h起口服利伐沙班预防深静脉血栓形成，预防性应用抗生素不超过2 d；每天记录伤口引流量，术后24～48 h内拔除引流管；24 h后指导患者进行下肢肌肉等张收缩和膝关节、踝关节功能锻炼；术后1个月、3个月及6个月定期返院复查髋关节X线片并依据Harris评分系统对疼痛、功能、畸形和关节活动度等4项内容进行评分。对照组：根据复查X线片结果决定下地活动、部分负重及完全负重的时间。观察组：术后需将患肢置于外展外旋中立位卧床，1～3 d后在助行器辅助下患肢不负重站立，并逐步过渡到助行器辅助行走、单拐行走、弃拐行走。

1.4 观察指标

①比较两组手术相关指标：切口长度、手术时间、术中出血量和术后伤口引流量。②比较两组术后及随访相关指标：术后下地时间、住院时间、切口感染、肺部感染、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、尿路感染及褥疮等并发症的发生情况。③术后1个月、3个月、6个月的Harris髋关节评分，满分100分，≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，≤70分为差。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

对照组切口长度及手术时间短于观察组，术中出血量少于观察组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后伤口引流量比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.2 两组患者术后指标比较

观察组下地时间、住院时间短于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后1个月、3个月Harris评分显著优于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者术后指标比较

2.3 两组并发症发生率比较

观察组术后并发症发生率显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组并发症发生率比较(n， %)

3 讨论

目前老年骨质疏松性不稳定型股骨粗隆间骨折手术方式的选择，可分为外固定、内固定和人工髋关节置换，内固定又分为髓外固定和髓内固定。外固定支架适用于全身情况较差、不能耐受较大手术的高危患者，而内固定和人工髋关节置换的选择主要取决于粗隆间骨折的临床分型和对骨折稳定性的评估，尤其对大、小粗隆粉碎程度和股骨距完整性的评估。美国骨科医师协会对老年髋部骨折治疗指南中，对稳定型粗隆间骨折建议采用动力髋螺钉或髓内固定，而对不稳定型股骨粗隆间骨折推荐髓内固定。

在临床实际应用中，髓外固定治疗稳定型粗隆间骨折虽取得了一定的效果，但对骨质疏松性不稳定型粗隆间骨折尤其是存在股骨距或小粗隆部位骨皮质缺失者，髓外固定因力臂较长，对骨折块把持力较差以及内侧弓力学支撑的缺失导致钉板结合部位应力集中，常出现内固定切割、松动、穿出、断裂及髋内翻畸形、假体周围骨折、骨折不愈合等并发症。而以PFNA为代表的髓内固定具有良好的力学设计并适用于大部分类型的粗隆间骨折，尤其是骨质疏松性不稳定型股骨粗隆间骨折。PFNA为代表的髓内固定其力线更接近人体中轴从而缩短力臂，利于股骨近端的负荷传递，降低骨折端及内固定结合处的应力，减少内固定松动、断裂及髋内翻的发生。此外，螺旋刀片的设计和远端锁定可提高内固定的抗切割、抗旋转和抗内翻畸形能力[8]。因此，PFNA对骨质疏松性不稳定型股骨粗隆间骨折患者的治疗效果优于髓外固定，但有11%左右的股骨粗隆间骨折通过闭合复位很难达到满意的效果[9]。此外，PFNA用于粗隆部较粉碎或大粗隆纵裂的骨折，容易引起主钉远端及锁定钉的应力集中和主钉置入过程中骨折块分离移位，最终造成内固定失败和骨折不愈合[10]。因此，有研究者推荐采用人工髋关节置换术治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折，尤其是Evans Ⅲ、Ⅳ、V型伴严重骨质疏松或股骨头缺血性坏死等疾病的患者，可早期下地进行功能锻炼，减少长期卧床产生的并发症[5]。人工髋关节置换包括全髋关节置换和双极股骨头置换。人工全髋关节置换适用于身体条件良好、伤前有社交活动、对生活质量要求较高、人工关节使用寿命较长或合并股骨头缺血性坏死及类风湿性关节炎等髋关节疾病的老年患者，以及作为内固定失败的补救措施。而人工股骨头置换主要用于身体条件较差、合并严重内科疾病、伤前活动量少、预期寿命不长且无其他髋关节疾病者。值得注意的是，对于股骨距和小粗隆较粉碎或伴有骨缺损的患者，应使用加长型股骨柄以获得更好的稳定性。术中予重建大小粗隆及股骨距，可为假体安装提供骨性标志，并增强了对股骨柄的支撑作用。

股骨近端防旋髓内钉和人工双极股骨头置换术均是有效的治疗方法。本研究结果显示，观察组术后下地时间、住院时间及术后并发症发生率明显优于对照组；观察组术后1个月、3个月Harris评分显著优于对照组。上述结果表明，PFNA具有手术创伤性小的优势，而人工双极股骨头置换术则能够让患者早期下地、减少术后并发症发生率，两者术后均可获得良好的远期髋关节功能。

综上所述，PFNA和人工双极股骨头置换术均是治疗老年骨质疏松性不稳定型股骨粗隆间骨折的有效方法。对于一般情况较差、合并较多内科疾病和不宜长期卧床的患者，人工双极股骨头置换术可使患者早期下地进行功能锻炼、减少长期卧床引起的并发症。