右美托咪定对合并颈动脉狭窄患者行腰椎手术循环及认知功能的影响

陈志良 杨福江 王晓夏 张娜 张铭 董秋月

颈动脉狭窄导致的缺血性脑卒中是外科围手术期出现的严重并发症之一，该疾病一旦发生致残率高、脑功能损伤不可逆转，甚至发生死亡。腰椎手术因为术中体位改变，生理结构异常，出血量大，术中血压波动较大，术后疼痛明显等导致病变血管远端脑组织低灌注，由此引起神经元的损伤。这些因素会使老年颈动脉狭窄患者脑部并发症发生率明显升高[1,2]。术中血流动力学波动及术后认知功能很大程度影响患者的转归，采用维持血流动力学平稳和降低认知功能损害的麻醉药物是预防围术期脑卒中的关键。右美托咪啶作为高效、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂,其良好的镇静、镇痛、抗焦虑和阻滞交感神经等作用,使右美托咪定在骨科手术及术后镇痛方面得到广泛应用[3]。有研究发现右美托咪定还可减少老年患者术后认知功能障碍的发生[4]。本研究旨在观察右美托咪定对老年颈动脉狭窄患者行腰椎手术血流动力学及认知功能的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年9月至2019年9月，在我院进行腰椎减压手术的颈动脉狭窄的老年患者96例，按照随机数字表法分为对照组和试验组，每组48例。对照组：男27例，女21例；年龄52～81岁，平均年龄(58.86±7.84)岁。试验组：男26例，女22例；年龄53～82岁；平均年龄(59.65±9.25)岁。2组患者的性别比、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者在医院伦理委员会备案，并且取得患者或家属的知情同意。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①术前通过彩超诊断为颈动脉狭窄，CT等影像学检查确诊为腰椎管狭窄且具有手术指征者；②美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；③患者及其家属签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①心、肝、肾等机体重要器官存在功能障碍者或者严重高血压、心动过缓；②中枢神经存在严重损伤者；③术前有精神病史或存在智力、认知、意识及表达障碍者；④对本研究药物过敏者。

1.3 方法 患者术前禁食6 h，可在术前2 h口服清水300 ml，均不给予麻醉前用药。 入室后建立静脉通道，监测 ECG、BP 和 SpO2等参数，采用气管插管进行全身麻醉。试验组：诱导时静脉泵注1 μg/kg的右美托咪定(扬子江医药股份有限公司规格：2 ml∶0.2 mg)10 min，术中采用0.2 μg·kg-1·h-1持续泵入,手术完成前30 min停用。对照组：麻醉诱导前及术中维持给予患者相同剂量的0.9%氯化钠溶液做对照。

1.3.1 麻醉诱导期：0.3～0.5 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)； 1～2 mg/kg丙泊酚(江苏恩华药业股份有限公司)进行诱导。待患者意识消失后，0.2 mg/kg注射用苯磺酸顺阿曲库铵(10 mg/支，江苏恒瑞医药股份有限公司),肌肉松弛后行气管插管，麻醉机机械通气，其中潮气量设定为6～8 ml/kg，通气频率设定为12次/min(维持呼末CO2在30～40 mm Hg)。

1.3.2 麻醉维持： 4～6 mg·kg-1·h-1丙泊酚持续泵入+盐酸瑞芬太尼0.10 ～0.2 μg·kg-1·min-1维持麻醉，并间断静注0.1 mg/kg的顺阿曲库铵以维持肌肉松弛。维持术中BIS在40 ～60，适量液体输入。手术结束后停止麻醉药物的使用。待患者恢复自主呼吸、体征平稳、神志清醒后拔管，送往恢复室。

1.4 观察指标 (1)循环功能指标：测量2组四个时间点包括诱导前(T0)、插管后即刻(T1)、手术开始30 min后(T2)、拔管即刻(T3)，各时段的心率(HR)及平均动脉压(MAP)等血流动力学指标。(2)认知功能：采用简易精神状态评价量表(MMSE)对2组患者术前、术后3 h、6 h、1 d、2 d的认知功能进行测评。测评内容包括语言能力、注意计算力、定向力、记忆力等，满分30分，分值越低，认知功能越差。若MMSE评分<27分，为术后认知功能障碍(POCD)。(3)其他相关指标：记录2组患者手术时长、总出血量、术后苏醒时间及术后拔管时间。

2 结果

2.1 2组患者不同时段血流动力学指标比较 2组患者的HR、MAP在T1、T2、T3时，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)；试验组患者的HR、MAP在T1和T3时与T0比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组患者的HR、MAP在T1、T2、T3时，与T0时比较差异均有统计学意义(P<0.05)；试验组患者血压波动明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者不同时段血流动力学指标比较

2.2 2组患者不同时段MMSE评分比较 试验组患者不同时段(术后3 h、6 h、1 d、2 d时)的MMSE评分高于对照组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者不同时段MMSE评分比较 n=48,分,

2.3 2组患者麻醉相关指标比较 2组患者手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组苏醒时间及拔管时间均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者麻醉相关指标比较

3 讨论

随着人口老龄化步伐加快，退行性腰椎管狭窄症的发生率呈上升趋势，据文献报道，50 岁以上人群中，高达97%的老人有一定程度的腰椎退变，这一比例在>65岁人群更常见，其中腰椎管狭窄症最为常见，严重影响中老年人的日常生活，手术是治疗腰椎管狭窄症的有效方法之一[5]。但老年患者的机体功能逐渐下降,且多数合并有不同程度的高血压、 糖尿病以及高血脂等合并症，尤其对于颈动脉狭窄患者来说对麻醉及手术的耐受力降低，麻醉的难度和风险较为突出[6]。现已证实认知功能下降与脑血管疾病密切相关[7]。Johnston等[8]对颈动脉狭窄患者进行了5年的随访，发现颈动脉狭窄程度≥75%的患者认知功能下降的风险是非颈动脉狭窄患者的2.6倍。这类患者更容易因为血压的波动和脑组织的缺血出现术后认知功能障碍。如何在腰椎狭窄手术过程中保持颈动脉狭窄患者的血流动力学稳定，防止围术期脑卒中的发生，以及减轻该类患者的术后认知功能障碍的发生率变得尤为重要。有研究显示，不同的麻醉方式可能会与老年患者术后早期认知障碍的发生率具有一定的关系[9]。虽然有少量证据显示局部麻醉也可以用于腰椎狭窄手术[10]，但目前为止全麻仍是腰椎管狭窄手术的主流麻醉方式。术中不同麻醉药物及方式具有不同的麻醉效果，会对患者的预后产生影响，因此麻醉药物的选择至关重要。右美托咪啶作为高选择性的 α2 肾上腺素受体激动剂,已被证实具有镇痛、 镇静以及抗交感等多种功能,也发现其对中枢神经系统有一定的保护作用,广泛应用在多种手术麻醉中[11]，右美托咪定较好的镇痛及镇静作用可使手术过程中静脉麻醉药及镇痛药的需求量减少[12],同时抑制交感神经活性，减轻应激反应，舒张血管降低血压，对心血管系统起到双向调节的作用，具有抗寒颤和利尿等作用[13]。右美托咪定激活外周及中枢神经系统α2A/D，从而对交感神经活动进行抑制，达到降低心率的作用[12]。术中血流动力学的影响会随着应用剂量的不同而临床效果不一。小剂量右美托咪啶(0.25～1 μg/kg)会降低血压维持心输出量，而大剂量(1～4 μg/kg)则会升高血压并引起反射性心动过缓[13]。本研究中选用静脉泵注1 μg/kg的右美托咪定诱导，然后以0.2 μg·kg-1·h-1的小剂量维持，可以观察到在插管后、术中、拔管即刻患者的HR、MAP波动幅度均显著低于对照组(P<0.05)；且与麻醉前相比，插管后、拔管即刻HR、MAP虽有升高，但右美托咪啶升高幅度小于基础值的30%；与对照组相比，手术30 min后试验组HR未见明显波动，研究证实右美托咪啶能有效稳定气管插管及拔管期间的血流动力学变化，有助于减轻麻醉操作对颈动脉狭窄的伤害性刺激。这与之前研究得出术中持续泵注右美托咪啶能够维持骨科全麻患者血流动力学稳定的结果一致[14]。

高龄患者术前机体功能下降，术后更易出现中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、人格改变、记忆受损、焦虑等为主要的症状表现，这些症状被称为“术后认知功能障碍”。 老年患者的中枢胆碱能功能随着年龄的增加而逐步减退，对抗胆碱能药物的敏感性增加，手术、麻醉使这种退行性改变加重，是老年患者易出现认知功能障碍的原因之一。相关学者研究指出，对高龄患者使用右美托咪定，可有效改善患者术后认知功能，减少术后认知功能障碍发生率[15,16]。本研究中试验组患者术后3 h、6 h、1 d、2 d时MMSE评分显著高于对照组(P<0.05)，显示右美托咪啶可以有效防止颈动脉狭窄患者术后认知功能下降。试验组苏醒时间及拔管时间均显著低于对照组(P<0.05)，2组患者手术时间及术中出血量无差异，术前30 min停药不会影响患者术后苏醒时间。有研究证实，右美托咪定可促进患者脑氧摄取率提高，维持稳定的血流动力学稳定保护患者的大脑和神经功能[17]。更深入的基础研究证实，神经递质的释放与认知障碍的发生具有密切的关系，右美托咪啶作用于患者脑干蓝斑核内的 α2 肾上腺素能受体，通过调控细胞内腺苷环化磷酸化的水平，并抑制蛋白激酶及其所调控的蛋白质磷酸化，从而减少伤害性神经递质的释放[18]。 也有研究显示右美托咪定用于脊柱手术能降低全身麻醉药物用量、降低患者血浆中TLR4、IL-6、TNF-α的表达、降低炎性反应，推断其可能通过降低炎性反应而降低术后认知功能障碍的发生率并发挥神经保护作用[19]。

综上所述，对于老年颈动脉狭窄患者腰椎手术过程中采用右美托咪定可使血流动力学稳定，缩短苏醒时间，减少术后认知功能障碍的发生，值得推广应用。