MultiLoc髓内钉治疗肱骨近端二、三部分骨折

2021-08-01 13:04蓝思彬孙世栋罗毅文程英雄
关键词:肩袖髓内肱骨

谭 睿,蓝思彬,黄 菲,孙世栋,肖 云,罗毅文,程英雄

随着国人寿命延长和人口老龄化的加剧,肱骨近端骨折发病率逐年上升[1]。轻度移位的肱骨近端骨折可采取保守治疗,但对于明显移位的骨折,常需要外科手术。MultiLoc 髓内钉是治疗肱骨近端骨折的新一代直型髓内钉,其入针点更靠近肱骨头内侧,很大程度上降低肩袖损伤的概率,且可根据骨折情况完成多维锁定,骨折稳定性增强[2]。我科自2019 年10 月至2020 年10 月采用MultiLoc 髓内钉闭合复位治疗肱骨近端二、三部分骨折,短期疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例患者,男8例、女15例;年龄51~82岁,平均年龄(69.5±8.3)岁。术前经X 线及三维螺旋CT检查确诊为肱骨近端骨折,依据肱骨近端骨折Neer分型方法[3],二部分骨折10例(均为肱骨外科颈骨折)、三部分骨折13 例。合并骨质疏松18例,3例有其他部位骨折手术史,所有患者均在伤后3天内施术。

1.2 手术方法

行臂丛神经阻滞或气管插管全身麻醉,患者取沙滩椅位,患肩稍微垫高,骨折手臂垂直置于床旁,以确保肩部充分前屈、肱骨头显露于肩峰前方。采用手法牵引闭合复位,于肩峰前角作一约5 cm 纵行切口,钝性分离三角肌至前中1/3 处,显露冈上肌,于冈上肌肌腱、肌腹交界处向近端纵向切开约1.5 cm,暴露肱骨头软骨面。行间接复位和大结节缝线牵拉,使用剥离器或克氏针对肱骨头行撬拨复位,以克氏针临时固定。将肩关节后伸、内收以显露肱骨头,进针点位于二头肌腱后外侧、大结节与肱骨头之间沟内侧1.0~1.5 cm 处。置入导针后正侧位透视,确定进针点大致位于肱骨头中心,如位置不良,可插入多枚导针以确定最佳位置。沿导针以中空钻头开槽,根据肱骨干髓腔直径(大部分患者不需扩髓)选择合适型号的MultiLoc钉,插入MultiLoc髓内主钉,正侧位透视确认骨折断端复位情况,明确髓内钉直径及髓内钉深度是否合适,满意后在外侧瞄准臂辅助下按顺序置入A、B、D孔长度合适的螺钉,如小结节骨块分离移位,可选择置入C孔螺钉,如髓内钉深度适宜,从侧方向上135°置入肱骨距螺钉以支撑肱骨头前内侧。根据患者骨折移位或骨质疏松情况,酌情选用1~2孔植入钉中钉,增加髓内钉对肱骨头的把持力度,最后以瞄准臂行远端螺钉锁定,拆除瞄准臂,安装合适高度的尾帽。活动肩关节,观察是否有肩峰撞击或关节软骨摩擦感,满意后冲洗伤口,以不可吸收线将肩袖缝合于髓内钉预留孔上,逐层缝合,三角巾悬吊固定患肢。

1.3 术后康复

术后1 d 行患肘、腕关节主动屈伸运动,术后3 d 佩戴肩关节外展支具4 周,术后2 周在健肢辅助下行患侧肩部钟摆运动及前屈上举运动,术后4周患肩开始爬墙运动。术后2周内肩关节活动限制于60°内,2~4 周限制于90°内,术后12 周开始负重锻炼。

1.4 评价指标

记录手术时间和术中出血量,术后复查X 线片,评估骨折愈合情况,末次随访时采用视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分评定疼痛程度[4],采用肩关节Constant-Murley 评分(Constant-Murley score,CMS)系统评价肩关节功能[5]。

2 结果

随访时间8~15 个月,平均随访时间11 个月。手术时间95~145 min,平均手术时间(123±14)min;术中出血量90~150 mL,平均术中出血量(113 ± 21)mL。所有患者骨折均获得骨性愈合,术后平均愈合时间为(3.7±0.8)个月。随访期间无一例出现切口感染、医源性神经或血管损伤,无螺钉退钉或松动发生。残留肩关节疼痛3例,康复治疗3个月后疼痛有所缓解。末次随访VAS评分(1.0±0.7)分,CMS评分(84.1±6.6)分;优7例、良13例、一般3例,优良率87%。典型病例见图1。

3 讨论

肱骨近端是老年骨质疏松患者易发生骨折的部位,通常由间接暴力所致,跌倒时手或肘部接触地面,压力通过前臂或肘部传导至肱骨头导致骨折,大多数患者其肱骨头血液供应也遭到破坏。保守治疗非常困难,治疗时间长,要求患者有很好的依从性,易发生骨折畸形愈合或不愈合,常伴发肱骨头坏死、创伤性关节炎等并发症,最终导致患肩疼痛、肢体功能障碍。

肱骨近端髓内钉MultiLoc是具有突破性的第三代髓内钉,自2010年问世以来,一直受到业界关注[6]。其为直形空心钉,自肱骨头中心点插入,对软骨下骨有较强把持力,可形成第五铆合点,较好对抗肱骨头内翻应力;同时可依据不同骨折类型,选择不同的螺钉置入方向,形成多平面交叉锁钉;置入2枚远端锁定螺钉可有效减少髓内钉摆动问题,增加骨折端稳定性[6-7]。

由于MultiLoc髓内钉独特的生物力学优势和设计,因此在治疗Neer二、三部分肱骨近端骨折中应 用 广 泛,疗 效 显 著[8-9]。Hessmann 等[6]对MultiLoc髓内钉治疗肱骨近端骨折进行前瞻性多中心研究,其中17 例患者获得6 个月随访,平均CMS评分达66分,所有骨折均获愈合;Wu等[10]比较肱骨近端内固定锁定系统与MultiLoc髓内钉治疗肱骨近端骨折的疗效,结果表明,后者在减轻疼痛和促进术后关节功能恢复方面优于前者;Lopiz等[8]对MultiLoc髓内钉和Polarus髓内钉治疗Neer二、三部分肱骨近端骨折的手术效果进行随机对照研究,结果表明,前者骨愈合率更高,并发症发生率更低,发生肩袖疼痛和功能障碍的风险更小。本研究采用MultiLoc 髓内钉治疗23 例二、三部分肱骨近端骨折患者,结果亦证实,该术式创伤小、并发症少、骨折愈合良好,肩关节功能恢复理想,短期疗效满意。

图1 MultiLoc 髓内钉闭合复位治疗右侧肱骨近端Neer 三部分骨折手术前后图片(女,80 岁)1A,1B术前X线片1C 切口标记1D 术中X线片1E,1F 术后2个月X线片1G~1I 术后2个月肩关节功能图片

在MultiLoc 髓内钉具体操作中,需注意以下几点:①闭合复位的关键是找准肱骨头位置的入针点,只有入针点正确,髓内钉穿入骨折远端髓腔后方能获得满意复位;如复位不理想,可向肱骨头打入1~2 枚克氏针作为操纵杆,对肱骨头进行旋转,以校正入针点。②肱骨近端螺钉钻孔时不可穿出肱骨头对侧皮质,以免过长的螺钉穿透关节软骨进入关节腔。③插入主钉时髓内钉近端需完全陷入关节软骨下骨,以最大程度避免内植物撞击肩峰。④伴有肱骨大结节粉碎性骨折者可通过髓内钉近端螺钉预留的缝线孔,用不可吸收线将肩袖组织缝合于此,以加强对肩袖组织的固定[9]。⑤为防止术后肱骨头内翻移位,可在Multiloc髓内钉中置入肱骨距螺钉,为肱骨头前内侧区域提供支撑[11]。

总之,MultiLoc髓内钉治疗Neer二、三部分肱骨近端骨折短期疗效良好。但学习曲线较长,尤其考验术者的肱骨近端骨折复位技术;术中C 型臂X 线机拍摄髓内钉侧位X 线片时,常因骨科手术床金属阻挡而造成影像不清晰,导致透视时间较长,耗时较多;初始开展该技术时需认真把握手术适应证,严格遵照使用手册操作,尤其是插入髓内钉时切勿粗暴进钉或敲击进钉,避免因操作不当引起医源性并发症。本研究样本量较小,随访时间不长,为评价Multiloc髓内钉治疗肱骨近端骨折的可靠性和有效性,需要进一步开展前瞻性随机对照临床试验和远期随访研究。

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