老年人牙周炎与睡眠、焦虑、抑郁的关联性研究

屈 爽，袁一方，梁甲武，胡 巍，郭 斌

1 解放军医学院，北京 100853；2 解放军总医院第一医学中心 口腔科，北京 100853

2018 年我国第四次口腔流行病学调查显示，老年人牙周附着丧失(≥ 4 mm)的检出率为74.2%，牙周病已成为我国成年人失牙的主要原因[1]。既往研究表明，牙周炎与睡眠状况存在一定联系[2]。牙周炎组焦虑和抑郁得分高于对照组[3]。但也有相反研究结论，两者具体联系仍不明确。本研究利用匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)、广泛性焦虑障碍量表(Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7)、患者健康问卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9) 评估睡眠、焦虑、抑郁情况，配合临床牙周检查，研究老年人牙周健康与睡眠状况、焦虑、抑郁的关系。

对象与方法

1研究对象 选取2020 年6 -11 月就诊于解放军总医院第一医学中心口腔科门诊的老年患者140 例。纳入标准：年龄 ≥ 60 岁；文化程度初中以上，能充分理解问卷中问题的含义并根据自己的情况如实作答；不吸烟或已戒烟2 年以上；近3 个月内未服用过抗生素或接受过牙周治疗；余留牙不少于12 颗。排除标准：患有严重的未控制的系统性疾病；患有认知障碍性疾病如阿尔茨海默病，不能配合填写问卷；全身条件太差无法配合牙周检查者。

2问卷调查 向受试者说明填写本问卷的目的和意义，签署知情同意书。受试者填写基本信息表，内容包括受试者的姓名、性别、年龄、身高、体质量、文化程度等。1)匹兹堡睡眠质量指数：目前国际通用的睡眠质量评价指标，应用广泛，分为睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍7 个模块共18 个问题，对睡眠行为和习惯进行评估，综合评价睡眠质量[4]，计算各模块得分，并相加得到总分，总分值范围0～21 分，得分越高，说明睡眠质量越差。按照总分划分为很好(0～5 分)、还 行(6～10 分)、一 般(11～15 分)、很差(16～21 分)[4]。2)广泛性焦虑障碍量表：我国专家共识[5]推荐综合医院使用的焦虑初筛量表，信度和效度良好，由7 个问题组成，每个条目按照选项顺序赋分为0～3 分，将7 个条目分值相加为总分，总分值范围0～21 分。按照总分划分为无(0～4 分)、轻度(5～9 分)、中度(10～14 分)、重度(15～21 分)。3)患者健康问卷抑郁量表：我国专家共识[5]推荐综合医院使用的抑郁初筛量表，具有良好的信度和效度，由9 个问题组成，每个条目按照选项顺序赋分为0～3 分，将9 个条目分值相加为总分，总分值范围0～27 分，按照总分划分为无(0～4 分)、轻度(5～9 分)、中度(10～14 分)、中重度(15～19 分)、重度(20～27 分)。量表由受试者独立填写。研究者当场回收量表，检查是否有漏填、错填，请受试者补填及核对改正。

3牙周检查及分组 使用牙周探针对受试者进行全口牙周检查，分别检查每颗牙6 个位点(近中颊侧、正中颊侧、远中颊侧、近中舌侧、正中舌侧、远中舌侧)的探诊深度(probing depth，PD)和临床附着丧失(clinical attachment loss，CAL)。采用美国牙周病学会疾病控制与预防中心推荐标准[6]：非同一颗牙上有 ≥ 2 个位点的CAL ≥ 3 mm且有 ≥ 2 个位点的PD ≥ 4 mm，或有1 个位点的PD ≥ 5 mm，诊断为轻度牙周炎；非同一颗牙上有 ≥ 2 个位点的CAL ≥ 4 mm，或非同一颗牙上有 ≥ 2 个位点的PD ≥ 5 mm，诊断为中度牙周炎；非同一颗牙上有 ≥ 2 个位点的CAL ≥ 6 mm且有 ≥ 1 个位点的PD ≥ 5 mm，诊断为重度牙周炎。根据检查结果，将受试者分为牙周炎组和对照组，并将牙周炎组进一步分为轻度牙周炎组、中度牙周炎组和重度牙周炎组。牙周检查由同一名研究者完成，检查前接受牙周专业培训。

4统计学处理 利用Epidata3.0 建立数据库，进行双人双录入，并对数据进行逻辑查错及一致性检查。使用SPSS23.0 进行统计分析。正态计量资料以表示，两组比较使用t检验或t′检验。多组间比较采用单因素方差分析+两两比较LSD-t检验。偏态资料用Md(IQR)表示，组间比较采用秩检验(两组间比较为Wilcoxon 秩检验/统计量为Uc，多组间的比较为Kruskal-Wallis 秩检验/统计量为Hc)。两组计数资料比较使用χ2检验。影响因素的分析使用logistic 回归分析，采用逐步后退法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1研究对象一般情况 140 例中，男性46 例，女性94 例。牙周炎组男性28 例，女性68 例，平均年龄65.43 岁，文化程度高中以下30 例，高中及高中以上66 例，平均体质量指数(body mass index，BMI) 为23.00 kg/m2，轻度牙周炎61 例，中度牙周炎26 例，重度牙周炎9 例。对照组男性18 例，女性26 例，平均年龄64.36 岁，文化程度高中以下12 例，高中及高中以上32 例，平均BMI 为24.08 kg/m2。牙周炎组与对照组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组老年人基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline information between the two groups

2牙周炎患者各量表得分与对照组比较 牙周炎组与对照组睡眠质量得分差异有统计学意义(P=0.015)；牙周炎组睡眠效率得分高于对照组(P=0.005)，对照组入睡情况优于牙周炎组(P=0.026)；同时，牙周炎组PSQI 总分高于对照组(P=0.029)。即对照组睡眠质量优于牙周炎组，睡眠效率高于牙周炎组，整体睡眠情况优于牙周炎组。牙周炎组与对照组GAD-7 得分差异无统计学意义(P＞0.05)，PHQ-9 得分差异也无统计学意义(P＞0.05)。提示老年人群的焦虑和抑郁与牙周炎可能无关联。见表2。

表2 牙周炎组与对照组各量表得分比较[Md(IQR)]Tab.2 Comparison of scale scores between the two groups (Md[IQR])

3不同严重程度牙周炎组各量表得分比较 PSQI总分比较：三组间差异有统计学意义(P=0.014)。其中，轻度牙周炎组的PSQI 总分低于中度以及重度牙周炎组。提示相比于轻度牙周炎患者，中、重度牙周炎患者整体睡眠情况较差。PHQ-9 得分比较：三组间差异有统计学意义(P=0.009)。其中，重度牙周炎组的PHQ-9 得分高于轻度牙周炎组。GAD-7 得分比较：三组间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。以GAD-7 得分＞9 为焦虑指标异常、PHQ-9 得分＞9 为抑郁指标异常，按照牙周炎严重程度进行分组比较，结果发现牙周炎严重程度与焦虑或抑郁的关联性并不显著。见表4。

表3 牙周炎严重程度与各量表得分的关系Tab.3 Relationship between different severity of periodontitis and scale scores

表4 牙周炎严重程度与焦虑、抑郁指标异常的关系(n,%)Tab.4 Relationship between different severity of periodontitis and abnormal conditions of anxiety and depression (n,%)

4PSQI、GAD-7、PHQ-9 得分对牙周炎发生的影响关系分析——logistic 回归 回归设计：建立非条件logistic 回归模型，以是否患有牙周炎为应变量，赋值1=牙周炎，0=非牙周炎。以GAD-7 得分、PHQ-9 得分、PSQI 得分为自变量。其中，GAD-7 得分、PHQ-9 得分按照是否异常(＞9 分)进行两分类转化：赋值1=GAD-7/PHQ-9 异常，0=GAD-7/PHQ-9 正常。PSQI 得分按原型数值直接纳入。回归过程采用逐步后退法，以进行自变量的选择和剔除，设定α剔除=0.10，α入选=0.05。回归结果：仅PSQI 被保留在回归方程(P＜0.05，OR=1.138)。提示PSQI 为牙周炎的独立关联因素。见表5。

表5 牙周炎发生的关联因素分析之logistic 回归结果Tab.5 Logistic regression analysis of factors related to periodontitis

讨论

2018 年我国第四次口腔流行病学调查显示，30 岁以上年龄组牙龈出血检出率为82.6%～88.4%之间，牙石检出率超过90%，附着丧失(≥ 4 mm)的检出率随着年龄增加，在65～74 岁年龄组达到了74.2%[1]。牙周问题会带来牙龈出血、牙周脓肿、牙齿松动、脱落等一系列口腔健康问题，已经成为老年人失牙的主要原因。

近年来有研究证实，慢性牙周炎与睡眠情况相关。Karaaslan 和Dikilitaş[2]根据牙周炎严重程度对受试者进行分组，结果显示牙周炎越重的人群，PSQI 总分越高，且PSQI 中各部分分值也越高，表明牙周炎越重，睡眠情况越差。一项纳入200 名研究对象的病例对照研究结果显示，牙周病组睡眠质量差者占比高于对照组，睡眠质量与牙周炎存在相关性；睡眠质量差是牙周炎的危险因素(OR=3.04)，睡眠质量不佳的人群牙周炎的患病风险大大提高[7]。此结论也在本研究的老年人群中得到印证。有研究调查了3 624 名研究对象，研究表明，睡眠时间 ≥ 7 h 且不存在睡眠问题的人群，患重度牙周炎的风险会降低(OR=0.6)；并且这个趋势在牙周炎患者中更为明显[8]。然而在另外一项研究中，并未发现睡眠质量以及睡眠时间与牙周炎存在显著联系，与上述结果存在矛盾[9]。睡眠与牙周炎的关系尚不明确，且在各项研究中出现不同结果。一方面，睡眠不足会影响机体免疫能力，导致炎症反应的异常，可能诱发或加重牙周炎[10-13]；另一方面，牙周炎引起的系统性炎症，可能会对睡眠时间产生影响。睡眠不足虽然会激活炎症通路，但引起机体炎症反应可能需要更持久的睡眠缺失才会出现[14-17]。因此，牙周炎与睡眠时间的关系在不同研究中出现了不一致的结果。

本研究结果表明，相比轻度牙周炎患者或无牙周炎人群，中重度牙周炎患者睡眠状况不佳，尤其表现在睡眠质量和睡眠效率上，说明牙周健康状况较差的人群，睡眠质量及睡眠效率也较差。回归分析结果进一步说明了睡眠不佳可能是牙周炎的风险因素。研究结果提示牙周健康与睡眠状况可能相互影响。目前尚未发现关于牙周炎干预治疗对睡眠状况影响的相关研究，课题组下一步将会立足于牙周炎与睡眠的关系，对牙周炎干预治疗的影响进行研究。

随着社会的发展、工作压力的增大以及社会因素的多元化，心理健康逐渐引起人们的重视，关于身心疾病的研究也得到了广泛关注。目前，已有研究报道了焦虑和抑郁与牙周健康状况的关系。有研究采用汉密尔顿抑郁量表和汉密尔顿焦虑量表对中重度牙周炎患者和基本情况匹配的对照组进行比较，结果显示牙周炎组的抑郁和焦虑评分均高于对照组(P＜0.05)，并且临床附着丧失水平与焦虑总分、抑郁总分均呈显著正相关(P＜0.05)[3]。一项纳入了40 篇研究的Meta 分析显示，牙周病与抑郁显著相关，OR值为1.70，与焦虑也存在显著的相关性，OR值为1.36，并且牙周病患者的抑郁和焦虑评分也显著高于对照组[18]。Coelho 等[19]证实，发生常见精神障碍包括焦虑、抑郁、失眠的人群牙周炎发生率较其他人人、群高出约50%。然而在一项包含近2 000 例年轻人的研究中发现，焦虑和抑郁与牙周病的患病率并无显著相关性[20]，该研究结果可能与年龄是牙周炎的危险因素有关，受试者年龄偏小，牙周病的发病率偏低。另外一项研究通过抑郁自评量表将慢性牙周炎患者分为抑郁组和对照组，对患者进行牙周基础治疗，6 周后再次进行牙周检查并填写抑郁自评量表，结果显示抑郁组在进行牙周基础治疗后抑郁自评量表得分降低(P＜0.05)，并且抑郁组牙周炎的改善程度不如对照组(P＜0.05)，说明牙周基础治疗对抑郁情绪的改善可能产生积极的作用，另外一方面，抑郁情绪对牙周基础治疗的效果会产生一定的负性影响[21]。

关于焦虑和抑郁影响牙周炎的相关机制目前尚未明确。一方面有研究者认为焦虑以及抑郁的患者垂体-肾上腺轴功能出现异常，神经内分泌系统随之改变，糖皮质激素分泌增加，造成机体免疫反应的抑制，进而机体对牙周炎致病菌的易感性增强[22-23]。另外一方面，焦虑以及抑郁的患者会表现出消极的生活态度，口腔卫生习惯不佳，导致牙周炎风险增加，而慢性牙周炎的临床症状如牙龈出血、脓肿、牙齿松动甚至脱落，可能会进一步加重患者的负性情绪，形成恶性循环，无论是对牙周炎的控制，还是对焦虑以及抑郁的管理，都是不利因素[24-25]。

本研究并未发现牙周炎及其严重程度与焦虑和抑郁有明显关联性，可能与人群选择有关。接下来，课题组将扩大研究人群的范围及数量，进一步探究牙周炎与焦虑、抑郁的相关性。随着我国老龄化进程的加快，老年人的健康问题日益突出，对老年共病的研究与防控策略需求日益迫切。口腔健康问题和睡眠问题均严重影响老年人生活质量，心理健康在很大程度上也影响老年人的身体健康，若将老年人的牙周问题、睡眠问题、心理问题有机结合起来，全方位进行干预与引导，将是对老年人口腔健康建立长期、完整的防控体系的有益尝试。