纵隔镜辅助手术治疗早期食管鳞状细胞癌的远期结局：180例回顾性研究*

郑 亮 包亚飞 徐 斌 蒋 波 汪潜云 王中林 张 蕾

(苏州大学附属第三医院胸外科，常州 213000)

微创食管癌切除术(minimally invasive esophagectomy，MIE)缩短住院时间，降低围手术期死亡率并提高患者满意度[1]。一项基于美国人群的回顾性队列研究证实，MIE与开放食管癌切除术(open esophagectomy，OE)的3年生存率相似[2]。我们曾对纵隔镜辅助食管癌切除术(mediastinoscopic esophagectomy，MSE)围手术期的安全性进行报道，结果显示MSE对患者的心肺功能要求较低[3]，但是这种手术方法纵隔淋巴结清扫的彻底性有一定的不足，因此，对于该手术的肿瘤学疗效尚存在争议。目前，很少有文献对MSE的远期生存情况进行报道。本研究对我院2005年12月～2014年12月180例接受MSE并随访资料完整的早期食管鳞状细胞癌(cT1～2N0～1M0)进行回顾性研究，观察其远期结局。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过苏州大学第三附属医院伦理委员会审批(批文号：WZ200505)。本组180例，男120例，女60例。年龄(62.4±7.6)岁。BMI 22.7±2.9。主诉进食后胸骨后不适感，病程中位数3(0.5～8)个月。肿瘤类型：浅表型33例，隆起型98例，溃疡型49例。肿瘤大小(21.9±10.1)mm。肿瘤位置：上段40例，中段99例，下段41例。所有患者行胸部、腹部CT(CT判断食管癌位置、肿瘤与周围结构及器官的相对关系，原发灶有无气管、周围血管侵犯，区域淋巴结直径≥1 cm临床诊断为转移)和内镜超声胃镜(endoscopic ultrasonography，EUS)检查。临床诊断阳性淋巴结≤2个为N0～1，EUS示肿瘤局限于食管固有肌层以内为T1～2。有吸烟史98例，有饮酒史94例。

病例选择标准：临床诊断为cT1～2N0～1M0食管癌患者。

1.2 方法

仰卧位，背部垫高，头部倾斜。全身麻醉，单腔螺纹管用于气管插管。传统纵隔镜术式不包括纵隔充气和右侧喉返神经旁淋巴结清扫。颈部切口沿左侧胸锁乳突肌前缘边缘，上至胸锁乳突肌的中点，下至颈静脉切迹，长约6 cm。在直视下游离颈段食管，并同时探查左喉返神经(left recurrent laryngeal nerve，LRLN)，用橡胶圈对LRLN进行标记，以降低声带麻痹的发生率。沿LRLN链进行解剖，分离LRLN旁淋巴结，置入纵隔镜[Karl Storz公司，型号：10970BA(sn1920972)]和游离胸段食管。在食管的前方、后方、左方和右方进行游离。将带有牵引线的纱布条放置在4个纵隔位置作为标记，以确保食管完全游离。钛夹处理(或其他止血装置，如超声刀和LigaSure)来自主动脉的食管营养支直至肺静脉水平。同时，解剖食管旁纵隔淋巴结，用淋巴结钳对隆突下淋巴结进行取样，行术中快速病理检查。通过腹腔镜或腹部正中切口游离胃。更低位置的食管通过膈肌裂孔向上游离至下肺静脉水平。食管和胃完全游离后，用直线切割闭合器切断贲门，然后从颈部切口中拉出食管。扩大食管裂孔后，将管状胃沿食管床送至颈部，以进行食管胃侧侧吻合术。术后送至心胸外科重症监护室进一步监测和治疗。

1.3 观察指标

术后病理：病理分级、肿瘤浸润深度、淋巴结转移、TNM分期、清扫淋巴结数。术后并发症：呼吸系统并发症(肺部感染、肺不张/胸腔积液)，消化系统并发症(吻合口漏、肠梗阻)，手术相关并发症(声带麻痹/喉返神经损伤、切口裂开/切口出血、乳糜胸、膈疝)。术后吻合口和残胃局部肿瘤复发情况，术后转移包括淋巴结转移(纵隔淋巴结转移、腹腔淋巴结转移、锁骨上淋巴结转移)、肺转移、肝转移、气管转移。淋巴结转移的影像学诊断标准[4,5]：①CT显示淋巴结短径≥1 cm；②淋巴结呈现中央坏死或融合征象，并结合淋巴结的形态、强化、边界和治疗反应综合判断；③由工作经验在10年以上放射科医师协助鉴别诊断。肺转移胸部CT诊断标准[6]：多发或单发类圆形结节，病灶中央坏死，增强后呈环形强化，若高度可疑进一步行肺穿刺活检确诊。肝转移腹部CT或腹部MRI诊断标准[6]，多发或单发类圆形或不规则低/稍低密度结节或肿块，MRI表现为长T1稍长T2信号，出血时表现为短T1信号，边界清楚，增强后呈边缘/环形强化，呈“牛眼征”表现，若高度可疑进一步行肝穿刺活检确诊。气管转移由纤维支气管镜确诊。无进展生存期(progression-free survival，PFS)和总生存期(overall survival，OS)观察患者远期生存情况。

1.4 随访

术后第1年每3个月进行一次门诊随访，第2年开始每6个月进行1次随访，随访满5年。每次门诊随访进行胸部和腹部CT，颈部/腹部超声检查以及肿瘤标志物检查，以判断是否肿瘤复发/转移。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 术后病理

高级别上皮内瘤变(Tis)13例，高分化94例，中分化24例，低分化49例；肿瘤浸润深度：高级别上皮内瘤变(Tis)13例，侵及黏膜固有层或黏膜肌层(T1a)43例，侵及黏膜下层(T1b)89例，侵及固有肌层(T2)35例；淋巴结转移情况：N0160例，N120例；TNM分期：0期13例，ⅠA期32例，ⅠB期103例，ⅡA期12例，ⅡB期16例，ⅢA期4例。清扫淋巴结中位数8.5(0～52)枚，其中胸部总数783枚(包括上纵隔562枚、下纵隔221枚)，中位数3(0～50)枚；腹部总数876枚，中位数4(0～14)枚。与临床分期比较，病理分期未出现T3和N2，病理分期升级率为0。

2.2 并发症情况

均无术后30、90 d内死亡发生。并发症发生率30.6%(55/180)。按发生率由高到低分别为吻合口漏15.6%(28/180)，肺不张7.8%(14/180)，肺部感染5.0%(9/180)，声带麻痹2.8%(5/180)，切口裂开2.2%(4/180)，肠梗阻1.1%(2/180)，乳糜胸1.1%(2/180)，膈疝0.6%(1/180)。食管胃吻合口漏均为颈部漏，无一例发生坏死性纵隔炎，通过保守治疗治愈；肺不张通过床边纤维支气管镜吸痰等治愈；肺部感染通过加强呼吸道管理和痰培养药敏试验选择敏感抗生素治愈；声带麻痹均仅发生在左侧，未进行治疗；1例膈疝和4例切口裂开通过二次手术治愈；乳糜胸、肠梗阻均通过保守治疗治愈。

2.3 生存情况

180例随访5～180个月，中位数82个月，其中随访1年174例，随访3年147例，随访5年130例，随访10年54例。淋巴结转移时间7～89个月，中位数33.5月，淋巴结转移率16.7%(30/180)，其中以纵隔淋巴结转移为主11.1%(20/180)，锁骨上淋巴结转移率4.4%(8/180)，腹腔淋巴结转移最少1.1%(2/180)。肺转移时间14～125个月，中位数38个月，肺转移率5.6%(10/180)。肝转移时间36～62个月，中位数44个月，肝转移率2.2%(4/180)。气管转移时间24～53个月，中位数35个月，气管转移率1.7%(3/180)。胃镜检查吻合口肿瘤复发时间5～133个月，中位数31个月，吻合口复发率6.7%(12/180)。胃镜检查残胃肿瘤复发时间13～53个月，中位数19个月，残胃复发率3.9%(7/180)。20例N1中，11例术后复发、转移，其中吻合口复发3例，肝转移2例，肺转移1例，淋巴结转移5例(纵隔淋巴结转移3例，锁骨上淋巴结转移2例)。3年PFS为74.4%，OS为81.1%；5年PFS为70.6%，OS为71.7%。不同T、N分期患者的生存情况见图1和表1、2。

图1 A、B. Tis、T1a、T1b和T2期患者Kaplan-Meier生存曲线和无进展Kaplan-Meier生存曲线；C、D. N0、N1期患者Kaplan-Meier生存曲线和无进展Kaplan-Meier生存曲线

表1 不同分期患者累积生存率(%)

表2 不同分期患者累积无进展生存率(%)

3 讨论

本组术后声带麻痹发生率为2.8%(5/180)。Bumm等[7]报道喉返神经麻痹发生率为10.0%(11/109)，Tangoku等[8]报道MSE术后喉返神经损伤发生率为36.6%(15/41)。本组手术由2组医护人员同时进行颈部和腹部手术，使外科医生可以仔细地切除食管及周围的纵隔淋巴结并保护周围器官，同时减少麻醉时间。我们认为重要的是在颈部操作之前先用橡胶圈标记LRLN，并且使用能量外溢更低的LigaSure系统进行仔细的手术操作可以预防周围器官的手术损伤，例如喉返神经损伤、支气管和气管的手术损伤。

胸腔内吻合口漏是术后最严重的并发症之一，发生率10%～20%，病死率4%～50%[9]。如果颈部漏泄物在没有充分引流的情况下进入到纵隔，病死率会显著提高，大约20%的患者会死亡[10]。颈部吻合口漏还会导致住院时间延长，需要进一步的治疗干预，以及经口饮水和进食的延迟[11]。吻合口的后壁通常最薄弱，是吻合口漏发生最常见的区域，因此，我们通常使用3-0薇乔缝线间断缝合3针加强该位置。本组食管胃吻合口漏发生率为15.6%(28/180)，均为颈部漏，无一例发生坏死性纵隔炎。

本研究结果显示5年PFS为70.6%，OS为71.7%。我们认为MSE术后体现出的生存率优势可能得益于更好的临床分期和患者的选择，而不是技术本身。长期随访显示，胸腔镜食管癌切除术和MSE的总体生存率相似[12]。此外，MSE术后更低的并发症发生率和短期生存率的改善有益于延长长期生存率[13]。来自芬兰和瑞典的研究[14]报告显示，MIE改善90 d生存率。本研究MSE术后30、90 d病死率为0，MSE生存率提高可能是由于良好的围手术期结局、并发症发生率降低和生活质量得到改善。

淋巴结清扫的数量被认为是生存率的独立预测因素之一，美国癌症联合委员会(AJCC)指南中食管癌的N分期主要根据阳性淋巴结数来判断[15]。建议最少切除23个淋巴结以提高术后生存率[16]。相反，伦敦圣托马斯医院(St Thomas’ Hospital in London)的一项队列研究表明，淋巴结清扫的范围和生存率之间没有关系[17]。本组180例cT1～2N0～1M0，术后病理无T3和N2患者，病理分期升级率为0。术后病理Tis期13例，5年PFS为100%，可能与手术团队在患者入组前进行临床分期时倾向于假设最差情况的习惯有关；从另一个角度分析，严格的纵隔镜手术病例选择有利于患者的利益。MSE属于传统纵隔镜手术，在纵隔淋巴结清扫彻底性方面存在一定不足，尤其是右侧喉返神经旁淋巴结在操作角度和空间上无法满足手术安全，基本不进行清扫。纵隔淋巴结采样是按照食管癌根治术胸部淋巴结清扫中国专家共识分为上纵隔和下纵隔，N分期是按照转移淋巴结数目进行分期。从理论上讲，纵隔镜的放大作用可以帮助直视下完全切除放大的纵隔淋巴结。但由于手术视野和操作角度的限制，要切除所有纵隔淋巴结是非常困难的，CO2充气纵隔镜或许可以解决这个问题，它扩大了上纵隔的空间，尤其是在LRLN附近，同时更好地显露主动脉弓周围纵隔深层的结构，例如神经、支气管动脉和胸导管[18]，沿神经仔细操作进行淋巴结清扫术变得更加安全[19]。

综上，cT1～2N0～1M0期食管鳞状细胞癌患者MSE术后5年OS为71.7%，PFS为70.6%，表明纵隔镜辅助食管癌切除术可以作为食管癌治疗的有效手段。