靶控输注临床常用浓度舒芬太尼的效能：前瞻性随机对照研究*

唐慧敏 赵 艳 吴 琼 刘 维

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

靶控输注(target-controlled infusion，TCI)是静脉麻醉理念的变革和技术进步[1～ 4]。舒芬太尼因强效镇痛和循环稳定成为患者的福音[5]。低浓度(<0.2 ng/ml)或高浓度(>1 ng/ml)舒芬太尼TCI适用于全麻患者[6，7]，其效能在临床麻醉可接受范围内，但目前临床常用浓度(0.2 ～1.0 ng/ml)舒芬太尼用于腔镜手术的TCI效能报道很少。本研究旨在探讨静吸复合全麻时应用Gepts等[8]药代动力学模型TCI临床常用浓度舒芬太尼的效能，为临床TCI的应用提供依据。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性随机对照研究，经北京大学生物医学伦理委员会批准(批文号：IRB00001052-10051)，患者术前签署知情同意书。病例选择标准：择期全麻腔镜手术患者，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄18～65岁，无原发性高血压或严重心肺疾病，肝肾功能正常。排除标准：ASA Ⅲ级及以上，对阿片类药物有不良反应史，6个月内参加过类似研究，有药物或酒精依赖史，舒芬太尼TCI时间超过4 h或术中失血量>500 ml。30例入选(本研究为液相色谱-质谱联用法检测舒芬太尼血药浓度，为药物药代动力学研究, 最小样本量通常为8～10例[9，10])，男12例，女18例。年龄(43.8±12.5)岁。手术类型：腹腔镜卵巢囊肿剔除术6例，腹腔镜子宫肌瘤剔除术5例，腹腔镜子宫切除术和腹腔镜胆囊切除术各4例，后腹腔镜肾部分切除术3例，腹腔镜肝囊肿切除和腹腔镜阑尾切除术各2例，后腹腔镜肾盂输尿管成形术、腹腔镜输尿管切开取石术、经皮肾镜取石术和腹腔镜胰腺囊肿切除术各1例。无原发性高血压或严重心肺疾病，肝肾功能正常，ASAⅠ或Ⅱ级。根据麻醉诱导和维持期舒芬太尼效应室靶浓度不同随机(随机数字序列法)分为3组，每组10例：0.2 ng/ml(Ⅰ组)、0.3 ng/ml(Ⅱ组)和0.4 ng/ml(Ⅲ组)，3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 方法

入室后监测平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心电图、心率(heart rate,HR)、脑电双频指数(bispectral index, BIS)[11]和SpO2。开放上肢静脉输注乳酸林格液，桡动脉置管监测动脉压和采血。

全麻诱导：静脉注射丙泊酚2～2.5 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，采用Gepts等[8]模型TCI舒芬太尼(德国Impfstoffwerk Dessau-Tornau公司，批号：100877)，3组舒芬太尼效应室靶浓度分别为0.2、0.3、0.4 ng/ml。气管插管后机械通气，氧流量2 L/min，潮气量6～8 ml/kg，调节呼吸参数，维持PETCO230～35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉维持：保持诱导时舒芬太尼TCI效应室靶浓度不变，复合吸入七氟烷[12]。调整MAP和HR平稳，波动范围在基础值20%以内。调节七氟烷浓度维持术中BIS 40～60，间断静脉注射罗库溴铵，维持鼻咽温36.0～37.0 ℃。停药时机：与手术医师沟通了解手术结束时间，结合靶控输注系统提示的苏醒时间，决定何时停用TCI舒芬太尼，术毕停用七氟烷。

取血时点：麻醉诱导前，舒芬太尼TCI 1、3、10 min，停止TCI前，停止TCI后20 min、1 h、4 h、12 h、24 h，每次约取血1.5 ml，抗凝管以4000转/min离心10 min取血浆冻存。液相色谱-质谱联用法[13]检测舒芬太尼血药浓度。线性范围2～5000 pg/ml。

1.3 TCI舒芬太尼准确性评价[2,14～19]

执行误差(performance error,PE)的百分数即PEij(%)=[(Cmij-Cpij)/Cpij]×100，表示实测(Cm)与预计(Cp)血液浓度的差异，其中ij代表第i个病例的第j个血样。执行误差的中位数(median performance error，MDPE)即MDPEi=median {PEij，j=1，…，Ni}代表偏离度；执行误差绝对值的中位数(median absolute performance error，MDAPE)即MDAPEi=median {|PEij|，j=1，…，Ni}代表精确度；中位绝对偏差为摆动度(wobble)即wobblei=median{|PEij-MDPEi|，j=1，…，Ni}，其中Ni为第i个病例的血样总数；离散度[17～19]以每小时|PE|的变化表示，即对观察TCI准确性这段时间内的|PE|作线性回归的斜率。

1.4 统计学处理

2 结果

1例(Ⅲ组)术后3 h自愿退出研究，未采集停止TCI后4、12、24 h血样本；2例分别在停止TCI后6 h(Ⅰ组)和8 h(Ⅲ组)时桡动脉导管脱出，未采集停止TCI后12 h和24 h血样本；7个血样本(I组4个和Ⅲ组3个)检测的舒芬太尼血药浓度低于线性范围的低限(2 pg/ml)，故实际共有256个(第1个取血点在麻醉诱导前是空白对照，共30个空白对照血样)血样本的舒芬太尼血药浓度数据。3组Cm与Cp血浆舒芬太尼浓度的比较见表2。TCI舒芬太尼10 min时，3组Cm与Cp比较差异有统计学意义(P<0.05)；停止TCI舒芬太尼1 h时，Ⅱ组Cm与Cp比较差异有统计学意义(P<0.05)；停止TCI舒芬太尼24 h时，Ⅰ组Cm与Cp比较差异有统计学意义(P<0.05)；其余各时点3组Cm与Cp比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 3组Cm与Cp血浆舒芬太尼浓度的比较(n=10) pg/ml

不同时点舒芬太尼TCI的MDPE、MDAPE和摆动度见表3。3组舒芬太尼TCI的MDPE、MDAPE、摆动度和离散度见表4。

表3 不同时点舒芬太尼TCI效能的评价

表4 3组舒芬太尼TCI效能的评价

3 讨论

本课题组前期研究证实，低浓度(<0.2 ng/ml)或高浓度(>1 ng/ml)舒芬太尼TCI用于全麻手术患者时，TCI系统效能在临床可接受范围内[6，7]。本研究旨在评价全麻时采用Gepts等[8]药代动力学模型TCI临床常用浓度(0.2～1 ng/ml)舒芬太尼用于腔镜手术的TCI效能。

执行误差、MDPE、MDAPE、摆动度和离散度是评价TCI效能的公认指标。一般认为|MDPE|<20%、MDAPE和摆动度<30%甚至MDAPE<40%均是临床容许的误差范围[2，14～19]。离散度反映TCI系统随时间延长执行效果的稳定性，正值说明实测血药浓度与预计血药浓度差距越来越大，负值代表实测血药浓度趋近预计血药浓度[17～19]。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组MDPE分别为3.5%、8.1%和6.1%，MDAPE分别是25.4%、20.0%和25.7%，摆动度分别为23.1%、23.0%和24.5%，总体MDPE是5.4%，MDAPE为22.5%，摆动度是23.3%，表明静吸复合全麻时临床常用浓度舒芬太尼TCI效能在临床麻醉可接受范围内，Cm舒芬太尼血药浓度较靶浓度或Cp血药浓度高约5%。

我们既往报道中未计算离散度，因而无法评估TCI系统随时间延长的稳定性，本研究增加离散度这一指标，对TCI准确性的评价更全面。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组离散度分别为-0.309%/h、-0.007%/h和-0.586%/h，总体离散度是-0.271%/h，提示随着时间延长实测舒芬太尼血药浓度趋近Cp血药浓度，即TCI系统稳定性良好[17～19]。本研究条件下，综合评价Ⅱ组浓度即0.3 ng/ml更适合舒芬太尼TCI。TCI舒芬太尼10 min时，3组Cm舒芬太尼血药浓度与靶浓度比较差异有统计学意义(P<0.05)；与之对应，3组TCI舒芬太尼10 min时MDPE较大，为20.8%，可能与麻醉初期快速输液扩容有关。Mohler等[20]证实血容量变化影响TCI的效能，尚需进一步研究。舒芬太尼TCI期间MDPE合计为7.0%，在临床可接受范围内。

本研究中全麻诱导时与维持时所采用的舒芬太尼TCI靶浓度是一样的，方案设计原因在于：舒芬太尼临床常用浓度是0.2～1.0 ng/ml，这个浓度范围可用于麻醉诱导和维持。本研究浓度范围是0.2 ～ 0.4 ng/ml，即临床常用浓度，适用于本研究腔镜手术类型的麻醉诱导和维持。临床上其他手术类型可选择不同浓度，例如心脏手术或预计长时间大手术，可选择更高浓度，以及选择不同麻醉诱导和维持浓度，根据患者状况和手术类型来确定TCI药物浓度。本研究选用的浓度范围适用于本研究患者情况和手术类型。

本研究观察30例ASAⅠ或Ⅱ级、在静吸复合全麻下施行腔镜手术的成人患者应用临床常用浓度芬太尼TCI准确性，结论限于本研究条件下。今后，除全麻TCI，要探索不同药物清醒镇静TCI。随着人口老龄化，老年手术患者日益增多，应进行老年患者TCI、闭环TCI及手术麻醉可能对术后神经认知障碍影响的研究[21～23]，不断提高围术期医疗管理质量并改善患者预后。

综上所述，临床常用浓度舒芬太尼TCI的效能在临床应用可接受范围内，随时间延长TCI系统稳定性良好，Cm较Cp高约5%。