不同剂量羟考酮复合丙泊酚对腹腔镜下胆囊切除术患者血氧饱和度及血流动力学参数的影响

张柳莉，张洁，郁文

复旦大学附属华山医院北院麻醉科，上海 201900

胆囊切除术为胆道外科最常见的手术类型之一，常用于各类急、慢性胆囊炎，有症状的胆囊结石、胆囊隆起性病变等疾病的治疗，该术式在1882年由美国医生Lengenbuch首创，随着腹腔镜技术的应用，腹腔镜手术因具有创伤小、术中出血量低、肠道功能影响小等优势而广为开展，腹腔镜下胆囊切除术已成为胆囊切除术的常用术式[1-2]。虽然腹腔镜手术创伤较小，但仍为侵入性治疗，对机体的刺激强度较大。目前常用丙泊酚进行静脉麻醉，该药物具有起效快、恢复迅速且血清清除率高，术后恶心、呕吐的发生率较低等优势，但丙泊酚的镇痛效果较弱，在腹腔镜下胆囊切除术中若在常规剂量下单独使用丙泊酚则可能出现镇痛效果不完善，但若加大用量又可有明显的呼吸抑制等不良反应[3-4]。因此需复合其他类型药物进行镇痛。羟考酮为μ与κ双受体激动剂的一种，常用作多种手术的镇痛药物，研究证实羟考酮与丙泊酚联用可达到优势互补而增强镇痛效果[5]。但目前腹腔镜下胆囊切除术患者使用羟考酮复合丙泊酚麻醉时的剂量尚无统一的标准，因此本研究旨在通过比较不同剂量羟考酮复合丙泊酚对腹腔镜下胆囊切除术患者血氧饱和度及血流动力学参数的影响，以期为此类患者的羟考酮用量选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年2 月至2020 年9 月在复旦大学附属华山医院北院拟行择期腹腔镜下胆囊切除术的96例患者为研究对象。纳入标准：①经影像学、实验室检查确诊为胆囊结石、急性胆囊炎且具有腹腔镜下胆囊切除术的手术指征；②美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；③患者已获知情同意并签署知情同意书。排除标准：①长期使用阿片类、镇静药物者；②长期饮酒者；③对药酒药物有过敏史的患者；④肝、肾功能不全者；⑤哺乳期妇女。以随机数表法将患者分为ABC 三组，每组32 例。A 组患者中男性19 例，女性13 例；年龄34～62 岁，平均(41.09±6.17)岁；体质量指数(BMI) 19.31～26.83 kg/m2，平均(22.97±4.06)kg/m2；ASA 分级：Ⅰ级20 例，Ⅱ级12 例。B 组患者中男性21 例，女性11 例；年龄30～64 岁，平均(40.83±6.09)岁；BMI 19.02～26.71 kg/m2，平均(22.88±4.13)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级14例。C组患者中男性22例，女性10例；年龄31～63岁，平均(40.95±6.13)岁；BMI 指数18.91～26.77 kg/m2，平 均(22.36±4.11)kg/m2；ASA 分级：Ⅰ级23 例，Ⅱ级9 例。三组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究已获我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 麻醉方法 所有患者均在术前禁食6 h 以上，禁饮2 h，术前不用药，在入室后开放外周静脉，以鼻导管吸氧，常规进行血氧饱和度、呼吸率、心电图、血压等监测。A 组静脉缓慢推注盐酸羟考酮注射液[由萌蒂(中国)制药有限公司生产，国药准字J20130142]0.04 mg/kg+丙泊酚注射液(西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282)1.5 mg/kg诱导麻醉；B 组以静脉推注羟考酮注射液0.08 mg/kg+丙泊酚注射液1.5 mg/kg诱导麻醉；C组以静脉推注羟考酮注射液0.12 mg/kg+丙泊酚注射液1.5 mg/kg诱导麻醉。待患者意识消失、睫毛反射消失后开始手术，术中均以丙泊酚4～6 mg/(kg·h)持续泵注维持麻醉至手术结束，若出现心率＜55 次/min 则给予阿托品0.5 mg，收缩压＜80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或较入室时下降20%时给予麻黄碱6 mg。术后将患者推至麻醉恢复室，待患者完全清醒后送入病房。

1.3 评价指标 (1)苏醒时间：指手术结束至呼之睁眼的时间。(2)苏醒质量：术后1 h 采用Stward 苏醒评分进行测评[6]，该评分包清醒程度、呼吸道通畅程度及肢体活动度3部分，每部分0～2分，得分越高苏醒质量越好。(3)疼痛程度：采用视觉模拟评分(VAS)[7]对患者疼痛程度进行评估，该评分为一条带刻度的10 cm直线，一端为0表示无痛，另一端为10表示剧痛。(4)血氧饱和度(SpO2)、血流动力学参数：在入室5 min后(t0)，手术5 min后(t1)及手术苏醒10 min后(t2)对患者SpO2及血流动力学参数(平均动脉压、心率)进行监测。(4)不良反应：记录并比较三组患者不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS25.0 软件分析数据，计量资料符合正态分布，以均数±标准差()表示，行单因素方差分析，重复测量计量资料采用重复测量方差分析，计数资料行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的苏醒时间、苏醒质量和疼痛程度比较 三组患者的苏醒时间比较，A 组＞B 组＞C 组，Stward苏醒评分比较，B组＞A组，C组＞A组，VAS评分比较，A 组＜B 组＜C 组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表1。

表1 三组患者的苏醒时间、苏醒质量和疼痛程度比较()

表1 三组患者的苏醒时间、苏醒质量和疼痛程度比较()

注：与A组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05。

2.2 三组患者不同时间点的血氧饱和度和血流动力学参数比较 C组患者t1、t2时刻的SpO2、平均动脉压及心率明显低于B 组和A 组，B 组又明显低于A组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 三组患者不同时间点的SpO2和血流动力学参数比较()

表2 三组患者不同时间点的SpO2和血流动力学参数比较()

注：与A组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05。

2.3 三组患者的不良反应比较 C 组患者的不良反应发生率为21.88%，明显高于B 组的6.26%和A组的3.13%，差异有统计学意义(χ2=6.833，P=0.033＜0.05)，见表3。

表3 三组患者的不良反应比较(例)

3 讨论

随着近年快速康复外科理念的普及，腹腔镜下胆囊切除术逐渐向日间手术的方向发展，这将有效加速患者的术后苏醒与康复，降低围术期不良事件的发生率，目前腹腔镜下胆囊切除术的麻醉方式多为静脉复合全麻[8]。过去常采用舒芬太尼复合丙泊酚进行麻醉，但因舒芬太尼所引起的恶心呕吐、心动过缓、呼吸抑制等不良反应的发生率较高，羟考酮为μ、κ受体激动剂的一种，其镇痛效果好、起效快、作用时间长且较少蓄积，相较于传统的单纯μ受体激动剂效果更显著，目前已常用于临床麻醉与镇痛，同时羟考酮对于全麻中气管插管反应有良好的抑制作用，可有效维持循环平稳，提高苏醒质量[9]。

目前关于腹腔镜下胆囊切除术患者羟考酮复合丙泊酚麻醉的研究虽有报道，但关于羟考酮的剂量尚无统一的标准，羟考酮不同的给药剂量可出现相应的药物不良反应，因此需要在镇痛效果与不良反应间找到一个平衡点作为羟考酮的最佳剂量[10-11]。本研究在参考过往研究的基础上选择0.04 mg/kg、0.08 mg/kg、0.12 mg/kg 三个不同的羟考酮给药剂量进行对比分析，结果显示，三组患者的苏醒时间比较，A组＞B组＞C组，Stward 苏醒评分比较，B 组＞A 组，C 组＞A 组，VAS评分比较，A 组＜B 组＜C 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。从本研究选择的3 个剂量来看，虽然A 组苏醒时间最短，但A 组患者VAS 得分最高，这可能与羟考酮的镇痛效果随着其剂量增加药物对于κ受体的激动作用更强有关，因而在低剂量时镇痛效果更差[12-13]。

虽然羟考酮对于μ受体的亲和力较低，使其呼吸抑制的发生率较舒芬太尼等具有较高μ受体亲和力的药物更低，但若盲目加大剂量也可能导致羟考酮对μ受体作用增强而引起呼吸抑制[14]。本研究结果：C 组患者t1、t2时刻SpO2、平均动脉压及心率均低于B组及A组，B组患者t1、t2时刻平均动脉压及心率均低于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)，证实了上述观点。腹腔镜下胆囊切除术患者对于羟考酮的反应较敏感，稍增加剂量则可对患者的氧饱和度及血流动力学参数造成较大的影响。同时羟考酮具有阿片受体完全激动剂的不良反应，可产生依赖性及耐受性，并随着剂量的增加可使恶心、呕吐等不良反应的发生率升高[15]，因此从本研究结果来看羟考酮的使用剂量建议为0.08 mg/kg，在该剂量下既可提供满意的镇痛效果，对于患者的SpO2及血流动力学参数影响更小，不良反应发生率也较低。

综上所述，不同剂量羟考酮复合丙泊酚对腹腔镜下胆囊切除术麻醉效果具有显著的影响，静脉推注组羟考酮注射液0.08 mg/kg+丙泊酚注射液1.5 mg/kg诱导麻醉可提供满意的镇痛效果且对患者的SpO2及血流动力学参数影响更小，并可降低不良反应发生率。