沟槽性胰腺炎一例

赵亮，贺继东，张军鹏，付娆

宝鸡市人民医院消化内科，陕西 宝鸡 721000

沟槽性胰腺炎(groove pancreatitis，GP)是一种罕见的慢性胰腺炎，常累及胰头、十二指肠、胆总管之间的间隙，因此，也可称之为胰十二指肠沟炎[1]。其临床症状主要表现为上腹部疼痛、餐后呕吐、体质量减轻等，但黄疸表现非常少见。由于该病发病率低、诊断困难，常被误诊为胰腺癌、自身免疫性胰腺炎、十二指肠癌等。沟槽性胰腺炎确切的发病率尚不明确,有研究显示有19.5%～24.4%的病例在治疗慢性胰腺炎行胰十二指肠切除术(whipple procedure)过程中被发现[2]。现报道我科一例沟槽性胰腺炎病例并复习相关文献，以加深对此疾病的认识。

1 病例简介

患者安某，男性，62 岁，以“间断腹痛2 个月，加重半个月”为主诉于2020 年2 月13 日入院。2 个月前患者饮酒后出现腹痛，上腹部为著，呈间断性隐痛，偶向后背放射，每次持续约半小时，伴烧心、反酸，偶有恶心，无呕吐，感食欲不振，平均每日进食量4～5两，无腹泻、黑便等，未行相关检查，自行口服“泮托拉唑钠肠溶胶囊、碳酸氢钠片”等药物后腹痛可缓解，体质量近2个月下降约5 kg。既往有“高血压”病史。有吸烟史，吸烟30余年，平均5～6支/d。有饮酒史，饮酒20余年，平均4～5 两/d (=250 mL/d=乙醇95 g/d)。查体：体温(T) 36.5℃，呼吸(R) 20 次/min，脉搏(P) 90 次/min，血压(Bp) 130/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。神志清，精神差，全身皮肤巩膜未见黄染，睑结膜未见苍白，未见肝掌蜘蛛痣，未触及全身浅表淋巴结。双肺可闻及粗糙呼吸音，未闻及干湿性啰音。腹部略膨隆，无蠕动波及胃肠型，上腹部压痛阳性，反跳痛及肌紧张阴性，肾区叩击痛阴性，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4～5 次/min，双下肢无凹陷性水肿。辅助检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血、凝血系列、D-二聚体、传染病八项、C 反应蛋白、降钙素原、血尿淀粉酶、肾功、血糖、血脂、电解质、心肌酶均未见异常；肝功：总胆红素(TBIL)32.2 μmol/L、间接胆红素(IBIL)20.2 μmol/L、转肽酶(GGT)396.2 U/L(正常值10～60 U/L)、碱性磷酸酶(ALP)135.7 U/L、总胆汁酸(TBA) 39.8 μmol/L。肿瘤标记物：癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖类抗原CA125、糖类抗原CA199 均未见异常。糖类抗原CA72-4：16.410 U/mL(0～6.9 U/mL)。辅助检查见图1～图5。给予抑制胃酸(泮托拉唑钠肠溶胶囊40 mg，1 次/d)、中和胆汁、保护胃黏膜(铝碳酸镁片1 g，3次/d)、促动力(莫沙必利分散片5 mg，3次/d)、抑制胰液分泌(奥曲肽注射液0.2 mg，皮下注射1 次/8 h)等治疗后患者腹痛明显减轻，进食后无恶心呕吐等表现，遂出院；出院后患者于2020 年4 月3 日在我院门诊复查腹部增强MRI(图6)提示十二指肠降部水肿(增厚)、胰头肿大伴低位不全性胆道梗阻，与2020 年2 月14 日片示比较大致相同，患者无明显腹部不适，嘱其注意饮食，定期复查腹部MRI 检查。

图1 腹部影像图

图2 胃镜显示，十二指肠球、降移行见一巨大新生物隆起，表面质脆、凹凸不平、触之易出血

图3 十二指肠镜显示，十二指肠球部降部内侧壁及降部乳头处可见一不规则新生物隆起(性质结合病理)，表面粗糙，凹凸不平、触之易出血，十二指肠乳头膨大，开口尚正常

图4 十二指肠黏膜镜下可见黏膜间质内见多量慢性炎细胞浸润(×20)

图5 十二指肠球降部黏膜镜下可见固有层内慢性炎细胞浸润，黏膜上皮内陷形成腺体(×20)

图6 腹部增强MRI：十二指肠降部水肿(增厚)、胰头肿大伴低位不全性胆道梗阻

2 讨论

沟槽性胰腺炎最早由BECKER[3]于1973年报道，是一种罕见的慢性胰腺炎，定位于胰头、十二指肠和胆总管之间的槽型，STOLTE等[4]将沟槽性胰腺炎分为单纯型和阶段型。在单纯型沟槽性胰腺炎中，炎性改变局限于胰槽内，而不在胰腺实质内，阶段型胰腺炎伴有炎性改变，从胰沟延伸至十二指肠和胰头。大多数沟槽性胰腺炎患者为年龄40～50岁的男性，有长期饮酒史。目前沟槽性胰腺炎的发病机制不明确，有研究认为由于过量饮酒和/或吸烟，导致碳酸氢盐分泌减少，增加胰管黏度，进而导致胰管钙化、胰管分泌停滞[2]，随着Santorini，s duct(SD)[5]内部压力增大，槽内分泌物的释放促进假性囊肿的形成[6]，从而导致胰腺炎发作。还有学者认为，由胆囊收缩素促胰酶素增加或胃泌素水平的升高从而引起Brunner腺体增生。Brunner腺体增生可使胰液经十二指肠乳头排出不畅，引起胰背部胰液淤积，从而导致沟槽区域胰腺炎发作[4]。BECKER等[7]的研究指出，49%的沟槽性胰腺炎患者有十二指肠壁内的囊肿,显微镜下显示Brunner腺体增生和广泛的纤维化导致黏膜下层增厚。也有报道称腹泻、糖尿病、炎症扩散、十二指肠溃疡可能也与GP相关[8-9]。

沟槽性胰腺炎在临床表现方面无特异性，其在诊断方面亦没有统一的诊断标准，血淀粉酶、血脂肪酶、蛋白酶和肝功能酶谱水平有时可轻度升高，肿瘤标志物(如CEA、CA199)通常为正常[10]。胃镜检查显示十二指肠降部水肿、充血、肠腔狭窄；超声内镜检查可显示十二指肠壁增厚程度和肠腔狭窄情况，在沟槽区内可见低回声及狭窄的胆总管、胰管。在CT、MRI 及MRCP上对胰沟囊性改变及十二指肠壁增厚等影像学表现的认识，对沟槽性胰腺炎的诊断有重要的指导意义[1]。CASTELL-MONSALVE等[11]描述了沟槽性胰腺炎的特征性MRI表现，包括十二指肠第二部分增厚强化和胰副管附近的囊性改变；胰头病变无胆汁淤积性黄疸时，尤其当十二指肠梗阻、十二指肠病变时应考虑沟槽性胰腺炎。另外，沟槽性胰腺炎是一种罕见的慢性胰腺炎，其影像学表现与胰头癌的诊断很难鉴别，EUS 和磁共振胰胆管造影术是首选的成像方式，可帮助区分二者。

关于沟槽性胰腺炎，选择的治疗方法与慢性胰腺炎相似，保守治疗包括戒烟戒酒、抑酸、抑制胰液分泌、静脉补液、镇痛等，但长期效果欠佳。但当症状不能改善、长期存在十二指肠狭窄、剧痛和胰腺功能不全的或与胰腺癌鉴别困难时则建议选择外科手术处理，包括胰十二指肠切除术[12]和保留幽门的胰十二指肠切除术。有报道称胰十二指肠切除术是沟槽性胰腺炎最合适的手术选择[13]。本病例中，患者主要临床症状为腹痛、恶心、反酸、烧心、食欲不振及体质量下降。入院后查肝酶指标轻度升高、肿瘤指标均正常。患者经过积极抑酸、抑制胰液分泌、促动力、营养支持等内科治疗后患者症状明显减轻，依据生化检查、临床症状、内镜检查、病理活检及影像学特点，综合考虑诊断为沟槽性胰腺炎。

沟槽性胰腺炎在我国报道少，通过本病例的报道，笔者与广大同仁共同学习该疾病的诊疗及鉴别诊断，以提高对本病的认识。