针康法结合浮针疗法治疗中风后吞咽障碍的临床研究

辛贵乐，李 季，王 璐，关 莹，李宏玉，张 立

(1. 黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150001；2. 黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

中风在神经系统疾病中占有极高比重，无论是发病率、致死率还是致残率均居首位，尤其在中老年群体中已成为主要致死原因之一，且逐年向年轻化发展。我国每年新增中风患者200万以上，即使能够抢救回患者生命，仍有75%的患者会因后遗症导致生活质量明显下降，其中中重度致残率在40%左右，患者甚至不能独立生活，在对身体造成创伤的同时也为家庭、社会增加了负担[1]。吞咽障碍是中风患者极为常见的后遗症，发生率可达22%～65%，由此诱发的脱水、营养不良、吸入性肺炎、窒息等并发症很大程度上会延长患者住院时间，增加医疗难度[2]。有研究发现与吞咽功能正常中风患者相比，并发吞咽障碍者肺炎发生率可增加17%，病死率也超过30%，是阻碍患者重返社会的重要因素，因此如何有效改善中风后吞咽障碍患者的预后也一直是临床研究热点[3]。中风后吞咽功能障碍病理生理机制较为复杂，因此目前尚无规范统一治疗方案，本研究观察了针康法结合浮针疗法治疗中风后吞咽障碍的临床效果，并与现代生物学指标相结合，深层次探讨其治疗的优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 ①经头颅CT或磁共振扫描(MRI)检查符合《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[4]中的相关诊断标准；②吞咽障碍诊断标准参考《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识》[5]制定。

1.2纳入标准 ①符合上述中风及吞咽障碍诊断标准；②年龄30～75岁；③吞咽障碍病程1周～3个月；④意识清醒，无语言认知障碍；⑤生命体征稳定；⑥简易智力测试量表评分>7分；⑦依从性好，积极配合研究；⑧患者及家属对研究知情，签署知情同意书。

1.3排除标准 ①其他原因所致吞咽功能障碍者；②病变面积较大，伴随中重度意识障碍者；③合并感觉性或运动性失语者；④溃疡、感染等咽喉部局部病变者；⑤伴有严重的肝肾等重要脏器功能障碍者；⑥安置金属架或起搏器者；⑦伴心肌梗死、重症感染、严重糖尿病等疾病者；⑧遵医治疗依从性差，不能有效判定疗效者。

1.4一般资料 本研究选取2019年12月—2020年12月黑龙江中医药大学附属第二医院收治的60例中风后吞咽障碍患者作为研究对象，按照随机平行分组法分为3组各20例。其中试验组男12例，女8例；年龄40～75(60.0±2.4)岁；病程2～12(8.6±1.4)周。单纯针康组男11例，女9例；年龄43～75(60.3±2.5)岁；病程2～11(8.9±1.7)周。单纯浮针组男12例，女8例；年龄41～74(59.9±2.2)岁；病程3～11(8.5±1.2)周。3组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经黑龙江中医药大学附属第二医院伦理委员会审核通过(2021-K137)。

1.5治疗方法 3组研究对象均按照神经内科诊疗规范进行常规基础治疗，控制其危险因素并相应药物对症支持治疗。

1.5.1单纯针康组 给予患者头穴丛刺以及康复训练治疗。

1.5.1.1头穴丛刺 脑干损伤所致吞咽障碍，选取项区(风府 、风池两穴及其之间)进行丛刺；大脑半球损伤所致吞咽障碍，选取顶区(百会至前顶以及左1寸、右2寸的平行线)以及顶前区(前顶至囟会以及左、右各1寸的平行线)进行丛刺治疗。应用100 r/min的捻转手法进针，留针30 min，留针期间施手法2次，每天1次，每周6次，共治疗4周。

1.5.1.2康复训练 ①直接(摄食)训练：患者取30°仰卧位，头前倾，该体位对吞咽过程有一定促进作用，同时还能减少误吸发生[6]。选择柔软、黏性适宜、易变形但不松散、不易在黏膜部位滞留的食物，首先从小量开始，循序渐进加量。当食物在咽部滞留时可通过空吞咽(反复空吞咽数次，促使食物全部咽下)、交互吞咽(吞咽1～2 mL水，触发吞咽反射，促进残留食物吞咽)、侧方吞咽(倾斜颈部，此时倾斜侧梨状隐窝变窄，可将滞留食物挤出，同时拉伸侧隐窝变浅，咽部蠕动运动也可将滞留食物去除)、点头样吞咽进食(做点头运动同时吞咽，这一方法可去除会厌部位滞留的食物)等方法促使食物吞下。②间接(基础)训练：主要包括口唇闭锁训练(对镜反复进行)、下颌运动训练(大张口，在下颌松弛状态下向两侧运动)、舌运动训练(用力向前、左、右伸舌，然后再用力缩舌)、促进吞咽反射训练(应用手法自甲状软骨向下颌下方皮肤进行按摩，诱发下颌上下以及舌前后运动)、冷刺激(用冰冻棉棒放置于软腭、腭弓、舌根、咽后壁部位，同时做吞咽动作，10 min/次，3次/d)等。 康复训练在头穴从刺留针期间进行，每天1次，每周6次，共治疗4周。

1.5.2单纯浮针组 运用一次性无菌浮针，自胸骨柄上缘5 cm处进针之后扫散1～2 min,同时配合颈部回旋、侧屈，吞咽以及舌肌运动等再灌注活动，治疗完成后留置软管6～8 h，起始治疗每天 1次，连续治疗3 d后，改为每3 d 1次，连续治疗10次。

1.5.3试验组 参照上述方法给予患者头穴丛刺+康复训练+浮针联合治疗。康复训练在头穴丛刺留针及浮针留管期间进行，每天1次，每周6次，共治疗4周。

1.6观察指标

1.6.1洼田饮水试验分级 患者取端坐位,给予其30 mL温开水饮用,观察饮用时间和出现呛咳情况。评分标准：能顺利地1次咽下评为1级；不呛咳但需要2次或2次以上饮完评为2级；能1次咽下,但过程中出现呛咳评为3级；需2次以上咽下且过程中出现呛咳评为4级；完全咽下困难,饮用过程频频出现呛咳评为5级。

1.6.2藤岛一郎吞咽障碍评分 参考藤岛一郎吞咽障碍评价标准对3组患者入组当天以及治疗7，14，28 d后吞咽功能进行评估。评分为1～10分,分数越低说明吞咽障碍程度越严重。具体评分标准:不能经口进食，不能进行吞咽训练计1分；不能经口进食，可进行基础吞咽训练计2分；可开展摄食训练,但不能经口进食计3分；经劝慰能少量进食,但营养摄取不够仍需静脉营养计4分；可进食1～2种食物,需部分静脉营养计5分；可进食3种食物,但仍需部分静脉营养计6分；进食3种及以上食物,不再需要静脉营养计7分；除特别难咽食物外,均可经口进食计8分；可经口进食所有食物,但需临床观察指导计9分；摄食和吞咽能力正常计10分。1～3分为重度吞咽困难,4～6分为中度吞咽困难,7～9分为轻度吞咽困难。

1.6.3临床疗效 参考《中药新药临床研究指导原则》[7]对3组治疗后疗效进行评估。痊愈:吞咽困难症状消失,洼田饮水试验评定1级或藤岛一郎吞咽障碍评分10分；有效:吞咽困难显著好转，藤岛一郎吞咽障碍评分提高3分及以上，洼田饮水试验评定2级或虽不能达到2级,但提高1级及以上；无效:吞咽困难无明显变化,洼田饮水试验评定3级以上，藤岛一郎吞咽障碍评分提高不足3分。总有效率=(痊愈+有效)例数/总例数×100%。

1.7统计学方法 所有数据纳入SPSS 20.0统计学软件进行分析。计数资料采用例(%)表示，比较用2检验；计量资料符合正态分布，数据采用表示，组间两两比较用t检验，多数据间比较进行F检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1洼田饮水试验分级 入组当天3组洼田饮水试验分级比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗7 d后单纯针康组、单纯浮针组分级与入组当天比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，试验组明显下降(P<0.05)，治疗14 d和28 d后3组洼田饮水试验分级均明显下降(P均<0.05)，且试验组均明显低于同期其他2组(P均<0.05)。见表1。

表1 3组中风后吞咽障碍患者各时间点洼田饮水试验分级比较级)

2.2藤岛一郎吞咽障碍评分 入组当天3组藤岛一郎吞咽障碍评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗7 d、14 d和28 d后3组藤岛一郎吞咽障碍评分均明显升高(P均<0.05)，且试验组均明显高于同期其他2组(P均<0.05)。见表2。

表2 3组中风后吞咽障碍患者各时间点藤岛一郎吞咽障碍评分比较分)

2.3临床疗效 试验组治疗总有效率明显高于单纯浮针组和单纯针康组(P均<0.05)。见表3。

表3 3组中风后吞咽障碍患者治疗4周后疗效比较 例(%)

3 讨 论

吞咽是指食物经口摄入后在咀嚼作用下形成食团经由口腔、咽喉、食管，最终进入到胃的全过程。正常的生理吞咽可随意开始，但并不是一种单纯随意动作，其整个过程涉及大脑、神经以及肌肉等多个组织器官，是一种极为复杂的反射活动[8]。正常情况下，根据食物吞咽所经解剖位置将吞咽过程分为口腔准备期、口腔期、咽期、食管期4个时期，脑卒中后吞咽障碍的发生可涉及各个时期，但主要是由咽期损伤所致[9]。咽期是指食物自咽腔部至环咽肌松弛达到食管的过程，持续时间仅0.8～1 s，这一时期所产生的吞咽运动已不受随意控制，是一种非自主性运动，一旦咽期吞咽开始就不能再终止，直至食物到达食管[10]。除了吞咽功能以外，咽腔还是呼吸以及语言的共同通道，具有极为复杂的神经控制网络，吞咽神经的控制主要受大脑皮质、脑干、脑外周神经系统、大脑皮质下区域等多部位神经支配，因此卒中后极易对咽部造成损伤。大脑皮质以及脑干部中风是导致吞咽障碍发生的常见病因，主要是因为脑干能够控制吞咽过程中感觉传入、运动传出，而存在于大脑运动皮质的吞咽区则调节这一控制过程[11]。

吞咽障碍病理生理机制复杂，临床尚无标准规范治疗方案，不同的医学体系对吞咽障碍的治疗有自己不同的理念和方案。康复训练是现代康复医学治疗吞咽障碍的重要手段，是一种功能与行为重塑过程[12]。康复训练通过促进吞咽功能恢复的摄食训练以及改善相关肌肉、器官的运动协调性基础训练，可在很大程度上提高口咽部肌群运动能力，增强吞咽相关肌肉运动协调性，兴奋神经系统并抑制异常反射，从而提高吞咽反射灵活性，避免咽下肌群出现废用性萎缩[13]。中医学治疗中风后吞咽障主要是运用针灸疗法。中医理论认为咽喉是经络循行的要冲，多条经脉通过支络、别络在该部位交汇聚集，与咽部产生直接或是间接联系，因此咽喉部病变多能通过选取循经腧穴治疗[14]。中医学将中风后吞咽障归于“舌强不语”“喉痹”范畴，认为其症状在咽，病却在脑，因此临床治疗多是采用头穴丛刺手段。本研究所选丛刺穴位均在舌咽、舌下、迷走等神经支配区，对这些穴位进行丛刺可产生强烈兴奋，兴奋经传入神经到达延髓或是大脑皮质，延髓和大脑皮质对传入的兴奋综合分析后经传出神经传至咽部肌肉群，加强其反应，同时激活神经纤维、神经细胞的再生，恢复受损的舌咽、舌下以及迷走神经功能，促进吞咽功能重建[15]。

中风发生后受损区域神经功能恢复需要周围组织的代偿作用，这种代偿作用不是自然发生的，需要反复训练与刺激，而头穴丛刺以及康复训练就是这种训练与刺激的结合，两者联合应用对中枢系统新投射区的建立有积极促进作用，还能诱导神经突触链的连接，修复受损神经细胞，从而恢复吞咽功能，具有双向治疗效果[16]。但该方案没有规范统一操作流程，实际的临床效果也未能得到广泛认可，且目前的文献资料显示其治疗也未能达到理想效果，仍需要不断探索新的有效方法。

浮针治疗是一种新型的物理疗法，是现代医学与中医针灸学结合的产物，其主要是以痛为腧，辨证选穴，用浮针在症状反应点四周进针并沿浅筋膜行进，释放生物电到达病变部位皮下组织，使细胞离子通道发生变化，同时改变皮下疏松结缔组织的空间结构，从而缓解紧绷肌肉，通经活络，促进气血循环运行，改善新陈代谢，激活机体自愈能力[17]。浮针治疗难点主要是患肌选择以及再灌注活动的设计，本研究选取距胸骨柄上缘5 cm处为进针点，针尖朝向正上方，治疗范围囊括了与吞咽相关的肌肉，并统一再灌注活动，在对浮针操作进行规范的同时，也在很大程度上提高了其可重复性，使损伤后处于“休克”状态的脑神经细胞重新觉醒，复活可逆神经细胞，产生诱发电位，激活吞咽神经反射，恢复吞咽功能[18]。浮针疗法改善中风后吞咽障碍近远期疗效已在临床得到验证，但方法单一，不能达到最佳治疗效果，在此基础上，我院设想是否可以通过多方联合模式进一步提高治疗效果。

洼田饮水试验分级明确清楚,操作简单,对吞咽障碍的筛查有较高灵敏度和特异度，同时也具有较高的误吸预测准确率；藤岛一郎吞咽障碍评分是通过营养摄取途径评估患者经口进食的能力，分级更为细致，信度、效度良好,在预测误吸发生的同时还能预测住院期肺炎发生以及患者出院时的营养状态[19]。对此本研究将洼田饮水试验和藤岛一郎吞咽障碍评分作为评估各种方法治疗效果的指标。本研究结果显示试验组治疗后各时间点洼田饮水试验分级明显低于其他2组，藤岛一郎吞咽障碍评分明显高于其他2组，试验组治疗总有效率明显高于单纯浮针组和单纯针康组。提示针康法结合浮针疗法治疗中风后吞咽障碍在对患者进行强效训练和刺激的同时还能有效保持气血循环顺畅，明显促进患者吞咽功能恢复，是治疗中风后吞咽障碍的有效方法。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。