复杂先天性心脏病心脏移植杂交术围术期管理要点

肖翩

摘要：目的：探讨复杂先天性心脏病心脏移植杂交手术的围手术期管理经验，提高手术的治愈率。方法：回顾性1例复杂先天性心脏病心脏移植杂交手术的患者临床资料及手术前中后的配合过程，分析并总结围手术期成功管理的经验。结果：做好充分术前准备，术中过程平稳有序进行，术后不间断排斥反应监测及随访，三者配合手术顺利进行。结论：充分的术前准备，成熟的术中配合，术后不间断排斥反应监测及随访是手术顺利完成的有力保障。

关键词：先天性心脏病;移植心脏;围术期;

目前终末期心脏疾病患者人数每年呈上升趋势，对于终末期心脏疾病患者治疗方法的研究也成为目前心脏病治疗的热点之一。终末期心脏病治疗策略主要包括3个方面：以药物为主的内科治疗，以心脏移植为代表的外科治疗，以机械循环辅助为核心的多脏器保护，其中心脏移植是目前公认较为有效的治疗方法之一。世界上首例同种异体原位心脏移植术是1967年在南非首都开普敦成功施行[1]，使心脏移植技术真正地运用到临床中，开创了终末期心脏疾病治疗的新纪元，给更多患者带来了福音。心脏移植作为终末期心脏病的治疗方法，从实验阶段过渡到临床应用阶段。随着胸腔内器官移植逐渐推广。心脏移植技术日益成熟.已经成为终末期心脏病患者有效的治疗手段，被广泛应用于临床，心脏移植数量呈逐年上升的趋势。目前每年约有3500例心脏移植在国际心肺移植协会注册登记，而我国每年心脏移植数量约为150例术后平均生存期为13年[2-3]。复杂性先天性心脏病导致的终末期心脏病，手术操作较为困难，容易引发术中大出血，从而影响手术效果。随着科技的进步，杂交手术的出现很大程度上解决上述问题，从而减少术中操作引发的出血及排斥反应，降低手术操作困难[4]。

1临床资料

1.1研究对象

患儿，男，5岁。咳嗽伴喘息4d于2015年1月3日入院。无异物吸入及呛咳发作，否认遗传性疾病家族史，曾于2岁时接受双向Glenn术，4岁接受全腔-肺动脉连接术。体温（T）37.2℃，脉搏（P）120次/min，呼吸（R）30次/min，体重23.5kg。意识清，反应尚佳;发育正常，营养良好。颜面及肢体正常，无皮疹及出血点。无颈静脉怒张。肝脾肋下未触及肿大;脊柱四肢及外生殖器无畸形，下肢无肿胀。乙肝五项仅表面抗体（+）;免疫缺陷病毒抗体、丙型肝炎病毒抗体及梅毒螺旋体抗体均为阴性，肺炎支原体抗体阴性;降钙素原0.13ng/mL，肝肾功能、心肌酶谱、尿常规无明显异常;血浆白蛋白37.23g/L，总蛋白53.80g/L;血常规：红细胞5.31x1012/L，血红蛋白108g/L，白细胞11.3xl09/L，中性细胞比率0.49，淋巴细胞比率0.44，血小板计数238×107L。

1.2诊断及手术方法

做超声心动图检查提示：镜像右位心，心房反位，内脏反位，心室左祥，肺动脉闭锁，动脉导管未闭，完全型心内膜垫缺损（C型），共同房室瓣轻度返流.单心房。超声诊断为：全腔-肺动脉连接术后，完全型心内膜垫缺损，共同房室瓣重度关闭不全，动脉血氧分压36.6mmHg。

此患者术后易出现灌注肺而脱机困难，故而经会诊讨论决定行心脏移植+动脉导管未闭结扎术+行经皮选择性动脉造影术。

1.3手术配合

1.3.1术前准备

l供心准备：供者均为脑死亡器官捐献，为男性，尽可能减少供心的冷缺血时间，心脏离体后放入准备好的冰泥中继续灌0-4℃HTK心肌保护液迅速灌注，再将心脏放入3层无菌标本袋中逐层封扎，并置入无菌冰桶内，保证运输全过程中供心的无菌状态。进入我院手术室后从升主动脉根部灌注HTK液，并对供心进行修剪，同时使用无菌冰盐水及冰屑对心脏给予保护。

l术前讨论：手术室组织心外科专科小组成员开展术前疑难病例讨论，共同评估手术过程中可能遇见的困难，评估手术风险级别，并制定应对的护理措施。

l术前环境：保证环境适合心脏移植手术的无菌级别，设备器材的消毒充分，特殊器材的性能的检查，医生及护士的责任意识等。

1.3.2术中配合

对于患者，摇摆锯进胸，逐层游离胸骨下粘连组织，可见下腔静脉通过人工血管连接于左肺动脉，左上腔静脉与左肺动脉连接。升主动脉插管，经股静脉置静脉引流管，建立体外循环。首先剪除下腔静脉与右肺动脉处的人工血管與病变心脏，将供心稍向右下旋转置入心包腔。按上述方法吻合左心房、主动脉开放后，切断左上腔静脉与左肺动脉吻合，牛心包补片修补左肺动脉切口。人工血管于心脏背面连接供、受者下腔，人工血管跨过主动脉根部连接供心右心耳与受者上腔静脉，连续缝合缝闭供心上腔静脉残端。最后扩大肺动脉残端开口，人工血管重建供心肺动脉及受者左肺动脉残端，自体心包扩大人工血管及供心肺动脉吻合口。

1.3.3术后护理

l免疫抑制方案：麻醉诱导时及移植后4天静脉运用巴利昔单抗行免疫诱导，例剂量为20mg，术中在主动脉阻断钳开放前静脉注射甲泼尼龙20mg/kg，术后每6h注射一次，连用2d，2d后改用口服激素。受者在拔除气管插管后，采用他克莫司、吗替麦考酚酯、泼尼松的三联免疫抑制方案。术后1个月内将血他克莫司浓度控制在10µg/L，术后1年内控制在8～10µg/L，术后1年后为5～8µg/L。

l排斥反应的监测：根据受者症状与体征以及超声心动图、心电图、血清心肌酶学及肌钙蛋白I等检查和指标结果综合判断是否发生急性排斥反应，并酌情行心内膜心肌活检。当证实发生2级及以上的排斥反应时，应用甲泼尼龙10mg/kg静脉冲击治疗3d，并提高口服泼尼松剂量至1mg·kg-1-d-1。

l随访：门诊随访为术后3个月内每2周一次，1年内每个月一次，1年后每3个月一次，主要内容包括：（1）心功能及生存质量评价;（2）空腹血糖、肝功能、肾功能、血他克莫司浓度、巨细胞病毒、血清心肌酶等检测;（3）心电图、心脏超声及胸部X片等检查;（4）特殊病例需要配合肺部CT检查和微生物培养结果进行诊治。

2小结

本例手术为常规手术配合杂交手术，具有更多的特殊性：患者为复杂先天性心脏病，心脏移植+动脉导管未闭结扎术+行经皮选择性动脉造影术，实施外科手术时操作困难，较常规心脏移植手术时间长，需要做好充分的术前准备，在手术进行随时监控患者的生命体征等其它症状。对于术后排斥反应较为严重的患者，应选择好适宜的免疫抑制剂进行服用及术后的随访。此次心脏移植杂交手术国内开展较少，手术相关的配合和护理的规范化和标准化仍有待进一步的探讨。

参考文献：

[1]付德明，王洪奇，张秀兰.心脏移植术的历史回顾[J].中华医史杂志，2012（02）：89-99.

[2]胡盛寿， 王春生， 董念国，等. 心脏移植的多中心研究[J]. 中华器官移植杂志， 2012， 33（5）：264-266.

[3]王莹，王姝，韩涛.心脏移植术后康复期护理经验[J].中国临床实用医学，2020，11（1）：69-71.

[4]余文静，汪贝，梅竹， 等.复杂先天性心脏病心脏移植杂交术围术期管理要点[J].临床心血管病杂志，2018，34（11）：1116-1118.

（武汉亚洲心脏病医院 湖北武汉 430021）