如何鉴别诊断肺结核病

雷小兰

【中图分类号】R521;R445 【文献标识码】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.01.021

肺结核病，英文名称为 pulmonary tuberculosis，俗称为“肺痨”。现代化生活背景下，相信大家对于肺结核病都有一定的了解，但对于肺结核病的鉴别与诊断却是大多数人都不了解的。在我国，肺结核病被列为乙类法定报告传染病。肺结核病是一种由肺部结核受到感染（由结核分枝杆菌感染）而引发的呼吸系统传染病，其多发生于个体的肺部组织、气管以及胸膜等部位。肺结核是一种具有极强传染性的疾病，在众多传染疾病中，肺结核病的传染率以及病发率占据前 3 名（位居第 2）。飛沫传播是肺结核病的主要传播途径，当肺结核患者大笑或者打喷嚏时，带有结核杆菌的飞沫就会散播到空气中，进而被他人吸入。临床医学上对易感染肺结核病的人群进行了分类：（1）HIV 感染者（;2）糖尿病患者;（3）尘肺患者;（4）免疫抑制剂使用者;（5）老年人群。因此，在日常生活中上述人群应注重结核病的检查。

据世界卫生组织的数据调查显示，单单是 2017 年一年，世界范围内所潜伏的肺结核病感染人数就约为 17 亿人，约占世界人口总数量的23%，这意味着每 10 万人中就存在着 133 名肺结核病患者。在我国，因肺结核病死亡的人数约为 3.7 万人，表明在每 10 万肺结核病患者中就有 2.6 万人因此而死亡。近年来，随着我国医学技术水平的快速发展，虽然我国结核病的病发率已经由 2015 年的 63.4% 降低到 2019 年的 55.6%，但还是有患者因得不到及时且准确的鉴别与诊断，错过最佳治疗时间。因此，在日常生活中当出现咳嗽、咳痰（时间大于 2 个星期）甚至是咳血等症状时，则需要警惕是否为肺结核病。那么，对于肺结核病的鉴别诊断你知道吗？本文将对此进行简单介绍。

1 肺结核病史与临床表现

在临床医学上肺结核病分为结核分枝杆菌潜伏感染者、非活动性肺结核与活动性肺结核这三种类型。结核分枝杆菌潜伏感染者与非活动性肺结核可以算作是轻症肺结核病，这两种病症患者并不会有任何肺结核病的临床表现且只有患者在进行胸部影像学检查时才能够被发现患有肺结核，当然也有少数患者会有相关症状的表现，但也多数缺少一些特异性。但不管怎样，该病病史以及其临床表现仍然是肺结核病鉴别诊断的基础。在实际诊断过程中，只要医生对患者进行仔细且认真的询问与检查，就能够从患者的话语中找到关键的诊断线索。在日常生活中如发现自身有出现下列所述情况，应警惕是肺结核病的可能：第一，咳嗽、咳痰反复发作或者长时间没有痊愈，又或者在发生上呼吸道感染之后采用抗生素治疗 3 周至 4 周之后还是没有任何效果;第二，咳痰且痰中带血或者咳血;第三，长期发烧且发烧原因不明确，需要进行进一步检查（发热待查）;第四，在例行体检的过程中结果显示肩胛区有湿啰音或哮鸣音;第五，具有肺结核病诱因，尤其是医学糖尿病以及免疫抑制性疾病患者等;第六，有关节疼痛或皮肤结节性红斑等过敏表现;第七，长期淋巴结肿大且有渗出性胸膜炎以及肛瘘等疾病。

2 肺结核病的诊断依据

首先，如患者的菌阳肺结核痰涂片或者菌阳肺结核培养结果呈阳性并具有相关的肺结核病临床表现、X 线表现，那么患者可被确诊为患有肺结核病。

其次，针对菌阴肺结核的诊断主要分为以下内容，因为其诊断较为困难，因此只有符合下列临床诊断中的 3 项，才能够确诊是否为肺结核： 第一，是否具有肺结核病典型临床表现症状以及胸部影像学表现;第二，透过临床诊断排除是否存在其他非肺结核病的肺部病患;第三，结核菌素试验或者血清抗结核抗体呈阳性;第四，诊断性抗结核治疗有明显效果。

3 肺结核病的鉴别诊断

从临床医学上的肺结核病临床表现以及该病的X 线表现来看，肺结核病与其他很多疾病都有着较多的相似之处，所以对于肺结核病的鉴别诊断必须要搜集更多的临床表现以及借助实验室和其他一些辅助性的检查 / 资料等，并在此基础上进行综合分析，必要时还需要进行侵袭性诊断措施（例如纤维支气管管境采集微生物标本或者或组织检查）来鉴别诊断肺结核病。

3.1 肺癌

肺癌分为中央型与周卫星两种。中央型肺癌主要临床表现为痰中带血且双侧肺门附近有阴影的存在。在一定程度上，肺癌与肺门淋巴结结核非常相似。而周围性肺癌则表现为球状以及分页状快影;周围性肺癌需要与结核球进行鉴别诊断。一般情况下，年龄处于 40 岁以上且嗜烟的男性较为多发肺癌，多伴有刺激性咳嗽、胸痛甚至是进行性消瘦等症状。在胸部影像学表现上，结核球周围有卫星灶且呈钙化，而肺癌病灶边缘则有毛刺或切迹等表现。在众多辅助性检查中，CT 扫描对于该病的鉴别诊断有较大的帮助。

3.2 肺炎

因原发性综合征肺门淋巴结结核（原发灶）不明显且或周围存在大片病灶的渗出并波及整个肺叶及肺门或继发性肺结核出现渗出性病变而出现的干酪性肺炎需要与肺炎（尤其是肺炎链球菌肺炎）进行鉴别诊断。细菌性肺炎具有发病急、突发高热以及胸痛伴气急等特点。在 X 线表现上，细菌性肺炎呈现为病变集中在一个肺叶且血白细胞或中性粒细胞总数增多。针对细菌性肺炎可用抗生素治疗。同时肺结核还需要与其他病原体肺炎进行鉴别诊断，其鉴别诊断的主要依据就是病原学检测结果呈阳性。

3.3 肺脓肿

肺脓肿主要多发在肺下叶且周围有较为严重的炎症浸润，同时肺脓肿空洞内有液平面的呈现且肺脓肿空洞的洞壁较薄。通常情况下，肺脓肿具有发病急的特点，主要表现为高热、大量浓痰，但痰中没有结核菌的存在，但有其他各种细菌的存在;患者血白细胞以及中性粒细胞大量增多，对于该病的治疗可采用抗生素进行治疗，有着较为良好的治疗效果。慢性纤维空洞并伴有感染等症状时非常容易与慢性肺脓肿弄混，但慢性肺脓肿痰中含有阴性结核菌，所以对于慢性纤维空洞与慢性肺脓肿的鉴别也不是很难。

3.4 支气管扩张

其主要临床表现为慢性咳嗽、咳浓痰或咳血。支气管扩张需要与继继发性肺结核进行鉴别诊断。可以通过 X 线胸片以及 CT 来进行诊断。通常支气管扩张的X 线胸片不会有任何异常的表现，只可以看到局部肺纹理有增粗或者是卷发状的表现。在实际诊断的过程中，相关人员需要注意脓性支气管扩张会伴有结核感染几率的发生。

3.5 慢性支气管炎

特别是老年慢性支气管炎，其临床表现症状多与继发性肺结核相似。因此，针对慢性支气管炎需要进行仔细且认真的鉴别与诊断，可借助 X 线检查以及痰检来进行鉴别诊断。

上述内容中所提及的都是一些较为常见的病症，在实际鉴别诊断过程中，相关人员不仅需要对患者所具备的肺结核诊断依据进行全面分析与掌握，还需要牢固掌握并熟悉各类易混淆疾病的特点，这样才能够做出正确的诊断。