PDCA循环法在早产儿管理中的应用

黄 静，张海林

(鄂州市妇幼保健院，湖北 鄂州 436000)

随着现代医学进步，早产儿存活率越来越高，但其带来的临床和公共卫生问题始终未得到圆满解决[1]。既往研究提示[2-3]，建立系统随访体系对改善早产儿的生存质量具有重要意义，其中家长的配合起着关键作用，但在早产儿管理过程中仍有部分家长对于医生建议的依从性不足。为了提高早产儿随访依从性，我们于2018年在早产儿管理中引入计划实施检查评价(plan-do-check-action，PDCA)循环法，获得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017～2018年在高危儿管理门诊定期随访的143例早产儿及其父母为研究对象。纳入标准：胎龄28～36+6周新生儿，父母为其主要照顾人，愿意合作；排除标准：多胎、先天畸形和遗传代谢性疾病。Ⅰ组(68例)为2017年出生且符合条件的早产儿；Ⅱ组(75例)为2018年出生且符合条件的早产儿。两组早产儿在性别、胎龄、出生体重、Apgar评分、并发症、家庭经济收入、父母年龄、受教育程度、职业等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组早产儿基本情况比较

1.2 方法

1.2.1 管理方法

Ⅰ组实施常规管理，即：采取门诊随访+现场评估及指导。随访时间：6月龄内1次/月，6～12月龄1次/1～2月，>12月龄1次/1～3月；随访内容：早产儿生长发育情况(体格发育监测与评价、神经心理行为发育监测与评估等)、预见性指导(喂养指导、营养素补充和早期发展)、预约下次随访日期。Ⅱ组在Ⅰ组基础上实施PDCA循环法。

(1)计划(P)阶段：①发现问题：2017年早产儿管理中存在问题，如不能按时随访、干预训练正确率不高、家庭成员不支持等；②分析原因：主要表现为对早产儿情况的认识不足、社会和家庭环境因素及心理因素等。

(2)实施(D)阶段：①健康教育：采用面对面宣教、发放宣传资料等方式，向早产儿父母给予早产相关知识的宣教，重点讲解大脑的发育规律、早期干预的有利性、家庭式早期干预可行性，提高早产儿父母对早产的认知度；②技能培训：采取示教式教育方式，给早产儿父母传授抚触、视听和主被动运动训练等干预训练方法；③心理支持：通过生长发育评估，让早产儿父母及时了解早产儿的发育状况，以及早期干预的预期效果和可实现的程度，树立早产儿康复的信心；定期举办早产儿父母交流会等活动，通过父母间的交流，解除其顾虑，使其保持乐观稳定的情绪；④完善随访的监督机制：建立微信群，专人对早产儿父母需求提供医疗咨询与帮助，针对管理中薄弱环节予以指导，督促其定期随访。

(3)检查(C)阶段：随访时评估早产儿随访依从性，探寻问题原因。

(4)处理(A)阶段：根据早产儿发育评估和随访依从性评估结果，制定下一阶段随访计划，形成良性循环。

1.3 效果评价

早产儿纠正6月龄后，调查人员对早产儿父母进行问卷调查及对早产儿营养相关指标检测和发育商进行评估。

(1)满意度调查：参照BUTT等[4]关于早产儿父母满意度的相关条目自制《满意度量表》，评价分为非常好、很好、好、一般、差5个等级，分别赋值0～4分，问卷总分24分，满意：≥20分；比较满意：15～19分；不满意：<15分；满意度=(总例数-不满意)/总例数×100%

(2)随访依从性调查：采用陈丽娟等[5]研制的《早产儿出院后管理依从性量表》进行调查，该量表分为复诊依从性和干预依从性两个维度，共5个条目，采用五级评分法，将“完全不依从、偶尔依从、部分依从、基本依从、完全依从”分别赋值0～4分，问卷总分0～20分，将16～20分定义为依从性良好，12～15分依从性一般，<12分依从性差。

(3)营养相关指标：采静脉血测血清25-(OH)D3、铁蛋白水平。血清25-(OH)D3水平的检测采用化学发光微粒子免疫检测法，铁蛋白采用酶联免疫定量检测法。评价标准[6]：血清25-(OH)D3<30nmol/L为维生素D缺乏；铁蛋白<12μg/L为铁缺乏。

(4)发育商评估：采用精神运动发育评估量表(CDCC)对早产儿的智力发育指数(MDI)、运动发育指数(PDI)进行评估。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 满意度比较

Ⅱ组早产儿管理满意度94.67%明显高于Ⅰ组75.00%(P<0.05)。见表2。

表2 两组早产儿管理满意度比较[n(%)]

2.2 随访依从性比较

Ⅱ组早产儿管理依从性问卷得分明显高于Ⅰ组(P<0.05)；整体依从性情况Ⅱ组优于Ⅰ组(P<0.05)。见表3。

表3 两组早产儿管理依从性情况比较

2.3 营养相关指标比较

依从性良好早产儿维生素D、铁缺乏比例明显低于依从性一般和差的早产儿(P<0.05)。见表4。

表4 不同依从性早产儿营养相关指标比较[n(%)]

2.4 发育商比较

依从性良好早产儿发育商(MDI、PDI)明显高于依从性一般和差的早产儿(P<0.05)。见表5。

表5 不同依从性早产儿发育商比较分)

3 讨 论

据文献报道[7]，存活的早产儿、低出生体重儿中，神经发育受损或脑瘫的发生率分别为21.4%和11.2%；根据各器官系统发育规律，预防以上风险发生的最佳干预期是在矫正胎龄24月龄内，关键期是在矫正胎龄12月龄内[8]。早产儿管理是指早产儿出院后定期来医院接受检查、评估、咨询和治疗，通过观察和评价其生长发育情况，及时发现问题，给予早期适当的干预，矫正、缓解和改善早产儿预后[9]。早产儿管理是一个长期而持续过程，如何在此过程中提高随访依从性是摆在每位医护人员面前的重要课题。

PDCA循环法又称质量环，是全面质量管理所应遵循的科学程序[10]。随着PDCA循环法在医学领域的广泛推广，其可行性已得到国内外的认可[11-13]。本文结果显示：纠正6月龄时，Ⅱ组早产儿管理满意度、早产儿管理依从性问卷得分明显高于Ⅰ组(P<0.01)，整体依从性情况Ⅱ组优于Ⅰ组(P<0.05)，表明PDCA循环法在早产儿管理中应用能够有效提高早产儿管理满意度及随访依从性。分析其原因在于：计划阶段，通过分析现状、确定管理中存在的问题，并对存在问题原因进行分析，制定针对性管理方案，预见性指导随访工作。实施阶段，通过健康宣教，提高早产儿父母对早产的认知程度；通过示教，提高早产儿父母干预训练技能；通过心理支持，树立早产儿父母对早产儿康复的信心。检查及处理阶段，通过对早产儿随访依从性评价，分析不足，把前一阶段存在的问题作为下一阶段的重点改进目标，形成良性循环。而且本文结果显示：纠正6月龄时，依从性良好早产儿维生素D、铁缺乏明显低于依从性一般和差早产儿(P<0.01)，表明规律随访早产儿营养更好，这与吕奎林等[14]的报道一致；纠正6月龄时，依从性良好早产儿发育商(MDI、PDI)明显高于依从性一般和差早产儿(P<0.01)，表明规律随访可以有效改善早产儿的神经发育结局，这与张立文[15]的报道一致；说明早产儿管理效果与随访依从性息息相关[10]。

PDCA循环法在早产儿管理中应用过程中关注细节量化、环节控制、全程互动，把早产儿管理从管结果变成管因素、管过程和管结果并重，形成管理、控制、监测一体化，促进早产儿管理质量持续改进，从而提高早产儿管理满意度及随访依从性，值得在临床进行推广。