补肾活血疏肝汤联合他达拉非治疗难治性勃起功能障碍的临床观察

吴堪助 肖珍荣 戴蕾 张嘉男 庄庆煊

（福建省泉州市中医院不孕不育科 泉州362000）

勃起功能障碍（Erectile Dysfunction,ED）是指阴茎不能持续获得和维持足够的勃起以完成满意的性生活，是男科最常见的性功能障碍之一。虽然不会危及患者生命，但是会降低患者幸福指数，影响夫妻感情，甚至导致心理疾病。随着NO通路的发现和磷酸二酯酶5抑制剂（PDE5I）的上市，ED治疗的有效率达到80%[1]，但仍有部分疗效不佳的难治性ED。难治性ED是指除PDE5I使用不当的情况外，单独使用PDE5I治疗无效的ED，常与心血管疾病、糖尿病、前列腺术后以及其他不明原因有关。难治性ED的治疗目前尚无特效药。本研究从中西医结合的角度出发，观察自拟补肾活血疏肝汤联合他达拉非治疗难治性ED的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月~2020年12月我院就诊的难治性ED患者64例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组32例。观察组年龄31~60岁，平均年龄（47.92±8.76）岁；病程9~27个月，平均病程（18.34±4.33）个月；国际勃起功能评分（IIEF-5）6~10分，平均评分（8.53±2.39）分。对照组年龄30~60岁，平均年龄（47.58±8.55）岁；病程9~28个月，平均病程（18.59±4.67）个月；IIEF-5评分6~10分，平均（8.66±2.33）分。两组患者年龄、病程及IIEF-5评分相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 （1）符合《中国男科疾病诊断治疗指南与专家共识（2016版）》[2]ED的定义：男性不能持续获得和维持足够的阴茎勃起以完成满意的性生活。（2）病情分级标准：按照IIEF-5评估患者的病情。评分小于7分为重度ED，8~11分为中度ED，12~21分为轻度ED，22~25分为无ED。（3）中医诊断：参照《勃起功能障碍中西医结合诊疗指南（试行版）》[3]相关标准，肾虚血瘀肝郁证：阳痿，腰膝酸软，性欲下降，少腹或会阴部疼痛，情志抑郁，或伴畏寒怕冷，或伴胸胁窜痛，或伴善太息，舌质黯，舌苔薄白或白润，脉弦细，或脉涩，或脉沉迟。

1.3 纳入和排除标准 纳入标准：（1）符合ED诊断标准；（2）符合中医肾虚血瘀肝郁证型；（3）除PDE5I服用不当的情况外，单独使用PDE5I治疗无效。排除标准：（1）严重的心理疾病者；（2）有明显影响勃起功能的解剖学损伤或畸形者；（3）血糖控制不理想的糖尿病患者；（4）严重高血压控制不佳者；（5）中风、心肌梗死或其他严重心脑血管疾病者；（6）服用硝酸酯类患者。

1.4 治疗方法 观察组采用补肾疏肝活血汤：熟地黄15 g，山药15 g，山茱萸15 g，柴胡10 g，枸杞子10 g，菟丝子10 g，远志10 g，香附10 g，鹿角胶10 g，杜仲10 g，丹参10 g，水蛭3 g，牛膝10 g，蜈蚣3 g，炙甘草3 g。剂型为三九配方颗粒，每天1剂，早晚开水冲服；同时口服他达拉非片（注册证号H20170022）5 mg，每天1次，每次1粒。对照组口服他达拉非5 mg，每天1次，每次1粒。两组均连续治疗8周。

1.5 观察指标（1）对比两组治疗前后的IIEF-5评分。（2）对比两组的临床疗效。显效：治疗后IIEF-5评分≥22分；好转：治疗后IIEF评分＜22分，但是评分由重度到中度，或由重度到轻度，或中度到轻度；无效：未达上述标准。总有效率=（显效例数+好转例数）/总例数×100%。（3）观察两组面部潮红、消化不良、头痛等不良反应发生情况。

1.6统计学处理 数据采用SPSS17.0统计软件进行处理。计量资料采用（±s）表示，行t检验，计数资料采用%表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后IIEF-5评分比较 观察组和对照组治疗后评分较治疗前均有提高，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后评分和对照组治疗后评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后IIEF-5评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后IIEF-5评分比较（分，±s）

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2.2 两组治疗总有效率比较 观察组治疗总有效率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗总有效率比较

2.3 两组不良反应发生情况比较 观察组轻度面部潮红1例，出微头痛1例，对照组轻度面部潮红2例，消化不良1例，均可自行缓解。两组均未出现严重不良反应。

3 讨论

ED是困扰全球男性的重要疾病之一，难治性ED更是临床难题。有研究预测，到2025年全球将有3.22亿男性遭遇ED，而单独使用PDE5I治疗无效的难治性ED的发生率大约为20%[4]。难治性ED发病机制复杂，目前无明确的结论，可能机制包括NO-cGMP信号通路障碍、PDE5活性及表达降低、CO通路紊乱、H2S通路障碍、RhoA/Rho通路的激活、Raf/MEK1/2通路的激活和血管神经损伤等。由于发病机制复杂，难治性ED目前无特效治疗方案，主要采用PDE5I交替治疗、PDE5I联合其他药物治疗，比如PDE5I联合前列腺素、PDE5I联合雄性激素、PDE5I联合阿托伐他汀等。本研究中对照组单独使用他达拉非8周后，IIEF有明显提高，也可能是PDE5I交替使用后产生的效应。低能量冲击波、基因治疗和干细胞治疗难治性ED也取得了一些进展，但目前尚无大量确切的循证医学的数据。阴茎假体植入术对难治性ED有确切疗效，但有创性手术术后可能出现一些并发症，而且价格昂贵，目前患者的接受程度仍然有限。

难治性ED属于中医“阳痿、筋痿、不能、不举”的范畴。中医对本病早有描述。《素问·痿论》中认为肝郁所致，宗筋弛纵，导致筋痿；《诸病源候论》中认为肾虚所致，肾虚不能荣于阴器，导致痿弱；《丹溪手镜》中认为肝热所致；《医镜》中认为“精惫”所致；《阳痿论》中认为血瘀所致，瘀血阻滞，阳气不能到达阴茎，导致不举。现代医家结合古代文献和临床研究，提出了各自的观点。王琦教授认为本病与肝有密切关系，其中虚责其肝脾肾，实则常为血瘀、痰凝、气郁等；李海松教授认为瘀血阻滞，络风内动，兼夹肝郁、湿热、痰浊、肾虚等；秦国政教授认为本病的基本病机为肝郁肾虚血瘀，治疗应以疏肝补肾活血为基本原则[5]。综上可见，阳痿的病因病机较为复杂，证候虚实不一，但基本病理变化为肾虚、瘀血和肝郁，故以补肾、活血、疏肝为主要治则。

本研究中，难治性ED患者年龄偏大，病程较长，辨证为肾虚血瘀肝郁，故治疗上在补肾的同时进行活血疏肝，处方为自拟补肾活血疏肝汤，方中熟地黄、山药、山茱萸、鹿角胶、菟丝子、枸杞子和杜仲为右归丸中重要组成，滋阴益肾的同时温补肾中元阳，肾精得补，阴器得养；丹参、水蛭、牛膝、蜈蚣活血祛瘀通络，血脉畅通，真阳之气方能到达阴茎；柴胡、远志、香附共筑行气疏肝、安神解郁之功，肝气条达，疏泄有度，宗筋得润。故全方总奏补肾疏肝活血之功。既往单独使用PDE5I疗效不佳，故本研究采用中西医结合的方法，中药治疗的同时联合他达拉非，结果显示能明显提高患者的IIEF-5评分，有效率达到65.62%，明显高于对照组，且差异有统计学意义。张高岳等[6]采用益气活血法联合小剂量他达拉非降阶梯治疗轻中度ED，结果显示能提高患者的IIEF评分，疗效也明显高于单独使用他法拉非组，与本研究的结果相符。同时洪佳辉等[7]的一项Mata分析显示中西医结合治疗ED比单纯使用西药在总效率、IIEF-5评分及中医证候评分等方面效果明显。

综上所述，补肾活血疏肝汤联合他达拉非治疗难治性ED能改善患者的IIEF评分，有明显的临床疗效。但由于本研究样本量小，观察周期短，缺乏双盲、多中心的观察，研究结果可能存在偏差，所以长期治疗的有效性和安全性有待进一步设计研究，作用的机制需开展动物实验进行研究。