张华运用参苓白术散加减治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期经验介绍

夏慧敏 陈志祥 张华

[摘要]慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸科常見病之一，以不完全可逆、进行性发展的气流受限性为特征，中医学认为 COPD 主要症状为咳痰喘，称为“肺胀、喘证”等，其基本病机为本虚标实，本虚多为肺脾肾虚，标实多为痰瘀，病位在肺，虚和痰贯穿疾病始终。COPD 稳定期的患者多表现为咳嗽咳痰，呼吸无力，动则气喘，伴见纳差消瘦等，归属于肺脾气虚之证。脾主运化，在体合肉，为“气血生化之源”“后天之本”，脾运化功能直接影响 COPD 稳定期患者的运动耐力及生活质量。张华主任临证时提倡肺脾同治，善用参苓白术散加减治疗稳定期 COPD，体现了“培土生金法”，疗效显著。该文介绍张华主任运用参苓白术散加减治疗 COPD 稳定期经验。

[关键词]慢性阻塞性肺疾病稳定期;肺脾同治;培土生金;参苓白术散

[中图分类号] R259  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2021）23-0108-04

An introduction to Zhang Hua's experience of treating chronic obstructive pulmonary disease at stable stage with modifiedShenlingBaizhu Powder

XIA  Huimin    CHEN  Zhixiang    ZHANG  Hua

1. Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Professional Postgraduate Training Base of Wuhu Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Anhui University of Chinese Medicine， Anhui， Wuhu 241002， China;2. Department of Respiratory and Critical Care Medicine，Wuhu Hospital of Traditional Chinese Medicine of Anhui Province，Anhui， Wuhu 241002， China

[Abstract] Chronic obstructive pulmonary disease （ COPD ） is one of the common diseases in respiratory department，which is characterized by incompletely reversible and progressive development of airflow limitation. Traditional Chinese medicine believes that the main symptoms of COPD are expectoration and asthma，which are called "lung distention and dyspnea" etc. The basic pathogenesis is deficiency in root and excess in manifestation. The deficiency in root is mostly the deficiency of lung，spleen，and kidney. The excess in manifestation is mostly phlegm stasis. The disease location is in the lung，and deficiency and phlegm run through the disease all the time. The patients with COPD at stable stage usually have the symptoms of cough and expectoration，lassitude in respiration，dyspnea on exercise，accompanied by anorexia and emaciation，which belong to the syndrome of Qi deficiency of lung and spleen. The spleen dominates the movement and transforms， and combines the flesh in the body，which is "the source of qi and blood biochemistry" and "the foundation of nurture". The transformation and transmission function of spleen directly affects the exercise endurance and quality of life of the patients with COPD at stable stage. In clinical practice，Director Zhang Hua advocates combined treatment of lung and spleen in treating COPD at stable stage with modified ShenlingBaizhu Powder， which show "the method of supplementing spleen to nourish lung" and produce remarkable curative effect. In this paper，Director Zhang Hua's experience of treating COPD at stable stage with modified ShenlingBaizhu Powder was introduced.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease at stable stage;Combined treatment of lung and spleen; Supplementing spleen to nourish lung;ShenlingBaizhu Powder

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）是一种不完全可逆、进行性发展的气流受限性呼吸科疾病，近年来发病率不断增长，已成为严重影响患者生活质量的重要疾病之一[1-2]。据不完全统计我国有近1亿 COPD 患者[3]。全球各个地区及年龄段 COPD 的患病率稍有不同，统计全世界30岁以上的人群，1990—2010年 COPD 患病率从10.7%增长到11.7%[4-5]。据调查，在我国不同地区 COPD 患病率波动值为3.9%～13.7%，严重危害着人民健康[6]。COPD 患病率高且为慢性病程，患者频繁就诊、频繁因急性发作住院，并需要长期治疗（如辅助供氧、药物），使用了大量的医疗资源[5]。目前各种常规的非中西药联合治疗药物方案虽可短期取得良好的临床疗效，但长期使用发生不良反应的概率也较大，并且长期反复大量用药使机体产生耐药性时也会直接严重影响此类药物的治疗效果[7-8]。在祖国医学中，COPD 没有确切对应的病名，根据查阅文献及对其临床症状的总结，可归属于“肺胀、喘证”等范畴[9]，对于本病，多由于久病肺气虚弱，宣降功能失司，痰浊内阻，体虚复感外邪所致。病机特点为“本虚标实，虚实夹杂”。张华主任在临床上从事中医内科工作数十年，扎实的中医理论知识与丰富的临床经验使其在中医药治疗 COPD 方面，有着独到的见解。张华主任根据 COPD 稳定期病因病机特点，结合多年的临床经验，常运用参苓白术散加减治疗 COPD 稳定期，临床疗效显著，现报道如下。

1病因病机的认识

张华主任认为 COPD 在急性加重期的病理表现以痰饮、血瘀等实证为主，而稳定期则多为肺脾肾虚，尤其以脾肺气虚为主，兼夹有痰饮、血瘀等实证病理产物，虚中夹实，以虚为本，表实为标。在中医脏象理论中，肺主气、司呼吸，具通调水道、宣发肃降的功能，肺主治节，治理调节血液的正常运行及津液的分布代谢，肺气充足则得以正常发挥治节功能，津液正常分布，咳喘得消，痰饮得化，血瘀得顺。脾主运化、主四肢肌肉，为后天之本，脾气充足时，则机体的消化功能正常运行，水谷精微可源源不断地化生，气血生化有源，脾气上充于肺，宗气充沛，与《素问·经脉别论》中记载的“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”相符合，因此补益脾气可以充养肺气，起到“培土生金”的作用。若脾虚气弱，则出现卫气不足，肺卫外失司，而易感外邪而发病[10]。已经有动物实验表明，健脾益肺法能显著改善 COPD 大鼠的一般情况，如咳嗽、体重及精神状态等，可以增强其免疫功能，抑制小气道的重塑，减轻气道炎症反应[11]。

2提倡肺脾同治

张华主任指出患者肺虚受邪则出现咳嗽癥状，在对 COPD 稳定期治疗时，不可忽视脾的功能，若患者脾气充足功能正常，疾病恢复会较脾胃虚弱者快。正如《薛生白医案》曰“脾为元气之本，赖谷气以生，肺乃气化之源，而寄养于脾也”。肺虚日久，子盗母气，肺脾两虚，故有“肺不伤不咳，脾不伤不久咳”之说[12]。且脾“在体合骨，其华在肉”，COPD 患者久病缺乏运动，肌肉会出现失用性萎缩，不利于后续的肺康复运动。呼吸肌疲劳是 COPD 病情进展的重要因素，出现呼吸肌疲劳时易导致二氧化碳潴留，产生全身性症状如精神倦怠、食欲减退等，长期可造成营养不良。相应的营养不良又会影响呼吸肌功能的进一步下降，肺功能降低，使得病情恶化[13]。脾为“气血生化之源”，脾气将日常饮食中的成分转化成为水谷精微，为难以化生精、气、血、津液的老年人身体提供着极大的营养支持。由于脾主升清，能将水谷精微充分消化吸收，并上输于肺，由肺的宣发肃降功能输送全身，对患者后期的肺康复运动有着很大的帮助。因此脾胃虚弱不仅是 COPD 发生发展的关键，也是患者本身疾病转归重要的一个转折点，肺脾气虚是贯穿 COPD 疾病整个主要病程，所以无论在疾病发作期或是疾病缓解期，均可从脾防治 COPD 疾病[14]。张主任认为在辨治稳定期 COPD 时，往往多数重视对于肺肾的调护，而易忽视中焦脾土的重要作用，脾胃为气血生化之源，留一份胃气则存一份生机，重视脾在 COPD 中的重要性和地位，往往会有事半功倍的治疗效果。张华主任在运用降气化痰之法的同时，予以健脾益肺，时时顾及中州，使得津液输布正常的同时增强机体的抗病能力，有助于延缓病情进展，稳定病情。

3选方用药

临床上张华主任灵活运用参苓白术散加减治疗稳定期 COPD，参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，本方虽是治疗脾虚泄泻常用方，后世亦有称本方为脾肺双补之剂，用于肺脾气虚之久咳之证。处方：白扁豆12 g，莲子肉9 g，薏苡仁9 g，砂仁6 g，白茯苓15 g，人参15 g，白术15 g，桔梗6 g，山药15 g，甘草10 g。功效：健脾益气，渗湿止泻。主治：饮食不化，胸脘痞闷，肠鸣泄泻，四肢乏力，形体消瘦，面色萎黄，舌淡苔白腻，脉虚缓，亦可用治肺脾气虚，痰湿咳嗽。方中人参、白术、茯苓共为君药，起健脾渗湿之功效。山药、莲子肉既能健脾，又有涩肠止泻之功，且肺与大肠相表里，助人参、白术健脾益气。白扁豆健脾化湿，薏苡仁健脾渗湿，二药助术、苓健脾助运，渗湿止泻，共为臣药。佐以砂仁芳香醒脾，行气和胃，既助除湿之力，又畅达气机。桔梗宣开肺气，通利水道，并能载药上行，以益肺气而生培土生金之功。炒甘草健脾和中，调和药性，用为使药。现代药理学研究显示，人参中主要成分为人参皂苷、人参多糖、挥发油和氨基酸等，能有效增强 COPD 大鼠的免疫功能，抑制大鼠气道炎症，改善气道重塑[15];人参中精氨酸双糖苷在免疫抑制模型中能够提高治疗组小鼠的淋巴细胞亚群，从而显著加强免疫力弱小鼠的免疫功能[16]。茯苓中所含多糖类及三萜类化合物等有效成分，对抑制炎症介质的分泌具有显著效果[17-18]。上方诸药合用，共奏健脾益气，渗湿利水之功。现代研究证明，参苓白术散可以改善呼吸肌功能，增加 COPD 稳定期肺脾两虚患者运动耐力，保护肺功能，减轻氧化应激水平，从而延缓病程进展，具有良好的临床应用价值[19]。实验研究证明参苓白术散在一定程度上可以改善 COPD 小鼠骨骼肌能量代谢重构，从而起到保护 COPD 小鼠骨骼肌功能的作用[20]。

张华主任指出在临证加减时应根据患者的症状辨证施治，不单拘泥于一方，如气虚者，平素易感冒，出汗多，可辅以玉屏风散加减益气固表。阳虚肢体寒冷者可加用蛤蚧、补骨脂温肾壮阳，《本草经疏》载：“补骨脂，能暖水脏，阴中生阳，壮火益土之要药也”。对于出现鼻塞、流涕因外感咳嗽者，可止嗽散加减;咽痒咽痛明显，可加用蝉蜕、射干;鼻塞明显可加用防风、荆芥。

4临床医案

樊某，男，75岁，因“反复咳嗽咳痰、胸闷气喘15年”于2021年5月15日就诊于芜湖市中医医院。患者诉近15年来反复出现咳嗽咳痰，痰白量多，较易咳出，伴有胸闷气喘，活动后加重，无昼夜区分，纳差乏力，小便正常，大便稀溏，舌质暗，苔白腻，脉滑。2018年曾于我院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，多次于我院住院，予以抗感染、解痉平喘、止咳化痰等对症治疗，现病情较为平稳。患者为寻中医理疗，就诊于我院门诊。现症见：患者咳嗽痰多，质稀量多，活动后喘闷明显，易疲倦，易出汗，大便稀溏，纳差，睡眠尚可，舌质暗，苔白腻，脉滑。既往否认其他慢性疾病史，查体：桶状胸，叩诊过清音，双下肺可闻及少许湿性啰音，心率85次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音;双下肢轻度浮肿。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病稳定期;中医诊断：肺胀，辨证：肺脾气虚证，治当健脾益肺，燥湿化痰，方选用参苓白术散加减：薏苡仁、山药各15 g，茯苓、法半夏各10 g，白术、砂仁、前胡、葶苈子、黄芪、款冬花各9 g，桔梗、甘草各6 g，五味子、陈皮、人参各5 g，共14剂，每日1剂，水煎服至250 ml，早晚饭后温服。患者诉活动后闷喘较前好转，咳少，痰量较前减少，易咳出，鼻塞，喷嚏，乏力好转，仍有汗出、双下肢轻度水肿，纳寐尚可，大小便正常。处方：原方去法半夏、前胡、款冬花，加用荆芥、防风。继服7剂，嘱患者避风寒，注意保暖，避免接触刺激性烟尘。随访3个月，患者现咳嗽咳痰较前明显好转，痰量减少，有活动后闷喘，但程度较前明显减轻，汗出、疲乏、纳差均明显改善，双下肢无水肿。

按语：结合本案患者的自身病史、现症以及舌脉，辨病为肺胀，辨证肺脾气虚之证。患者有咳痰喘病史15年，张华主任认为在 COPD 稳定期予中药治疗，不仅能减少机体耐药性的发生，还能提高患者气道与机体的免疫力，降低呼吸道感染的频率，减少急性发作的次数。患者久病肺气虚弱，宣降失司，脾虚而失健运，痰湿内生发为咳痰喘。肺脾虚弱，痰液内生壅阻，以燥湿化痰为主治其表，健脾益肺固其本。张华主任灵活运用参苓白术散加减治疗本案患者，方中人参、白术、黄芪均有补益肺脾之功效，现代药理学研究显示，黄芪所含多糖、甲苷、异黄酮及氨基酸等化学成分能够提高患者的免疫力，具有良好的抑菌、抗病毒作用[21-22];脾虚湿盛，出现咳嗽痰多质稀，茯苓、薏苡仁健脾渗湿，陈皮、法半夏性辛温，入肺脾经，法半夏燥湿化痰，陳皮行气健脾燥湿;前胡、款冬花均入肺经，降气化痰而缓咳喘;患者咳喘、胸闷病程日久，下肢水肿，张华主任运用葶苈子利水消肿，葶苈子入肺、膀胱经，具有泻肺平喘、利尿消肿之功，现代药理研究表明，前胡、款冬花具有良好的祛痰平喘效果[23-24]，葶苈子所含山柰酚、β-谷甾醇等有效化合物可通过 PI3K/Akt 信号通路作用于 PTGS2、APK1等靶标蛋白，以发挥利水消肿、泻肺平喘的功效[25];患者久病食欲欠佳，砂仁行气健脾开胃，山药补脾养胃益肺;患者 COPD 病史多年，久咳伤肺，五味子敛肺止咳，防肺气耗伤太过;桔梗有宣肺祛痰之效，且载药上行至肺;甘草有益气健脾、祛痰止咳之效外，还调和诸药，与桔梗共为使药。上方共奏健脾益肺，燥湿化痰之效。

5结语

综上所述，张华主任治疗 COPD 稳定期时提倡从脾论治，肺脾同治，体现中医“培土生金”思想，中药治疗时辨证施治，运用参苓白术散灵活加减，增强患者的呼吸肌功能，标本兼治。同时嘱托患者注意保暖，注意生活防护，避免因为环境因素而引起病情加重，从根本上减少 COPD 急性发作的频率，提高患者的生活质量。

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（收稿日期：2021-08-12）