调强放射治疗食管癌的疗效及其毒副反应研究

何珩 杨忠明 胡蝶

[摘要]目的針对食管癌患者在应用调强放射治疗（IMRT）方法进行治疗时，所产生的（主要针对放射治疗）疗效及其毒副反应，以期为食管癌患者治疗及预后等奠定理论基础。方法以2016年12月至2019年12月于西南医科大学附属中医医院肿瘤血液病科治疗的116例食管癌患者为研究对象，采取简单随机法分为对照组和研究组，每组各58例。对照组患者实行常规的化疗方式，研究组采取 IMRT 疗法。比较两组患者的疗效、毒副反应（放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制、胃肠道反应、手足综合征以及食管狭窄或穿孔的）、T 淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）及 SF-36评分。结果研究组治疗的有效率为82.76%高于对照组的63.79%，差异有统计学意义（ P <0.05）;同时研究组治疗的疾病控制率为86.21%高于对照组的72.41%，差异有统计学意义（ P <0.05）。两组治疗后放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制、胃肠道反应、食管瘘以及食管狭窄或穿孔的发生率比较，差异无统计学意义（P >0.05）。治疗前两组的 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4/CD8++比较，差异无统计学意义（P >0.05）;治疗后，研究组 CD3、CD4、CD4/CD8水平高于对照++++组，CD8+水平低于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。两组患者不同时期的 SF-36评分比较，研究组治疗后1个月、治疗后2个月、治疗后3个月的 SF-36评分高于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。结论食管癌患者采用 IMRT 方法治疗不但可有效提升疗效，降低毒副反应，还可以提升其生活质量，可在临床进行推广应用。

[关键词]食管癌; IMRT;毒副反应; T 淋巴细胞亚群

[中图分类号] R735.1  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2021）23-0205-05

Efficacy and toxicity of intensity modulated radiation therapy for esophageal cancer

HE  Heng    YANG  Zhongming    HU  Die

Department of Oncology and Hematology， the Affiliated Traditional Chinese Medicine Hospital of Southwest Medical University， Sichuan， Luzhou 646100， China

[Abstract] Objective To study the efficacy and side effects of intensity modulated radiation therapy （IMRT） in patients with esophageal cancer （EC）， so as to lay a theoretical foundation for the treatment and prognosis of EC patients. Methods  A total of 116 EC patients treated in Department of Oncology and Hematology of the Affiliated Traditional Chinese Medicine Hospital of Southwest Medical University from December 2016 to December 2019 were taken as examples and randomly divided into the control group and the study group， with 58 patients in each group. Patients in control group were treated with conventional chemotherapy， while patients in study group were treated with IMRT. The efficacy， toxicity （radiation esophagitis， radiation pneumonia， myelosuppression， gastrointestinal reaction， hand-foot syndrome and esophageal stenosis or perforation）， T lymphocyte subsets （CD3+， CD4+， CD8+， CD4+/CD8+） and SF-36 scores of the two groups were compared. Results The effective rate of the study group was 82.76%， higher than that of the control group （63.79%）， with statistically significant difference （P <0.05）. At the same time， the disease control rate in the study group was 86.21%， higher than that in the control group （72.41%）， with statistically significant difference （P <0.05）. After treatment， the incidences of radiation esophagitis， radiation pneumonia， myelosuppression， gastrointestinal reaction， esophageal fistula and esophageal stenosis or perforation between the two groups showed no significant differences （P >0.05）. There were no significant differences in CD3+， CD4+， CD8+ and CD4+/CD8+ between the two groups before treatment （P >0.05）. After treatment， the levels of CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ in the study group were all higher than those in the control group， while the level of CD8+ was lower than that in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. The scores of SF-36 in different periods of the two groups showed that the scores of SF-36 in the study group after 1 month， 2 months and 3 months of treatment were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. Conclusion IMRT can not onlyeffectively improve the curative effect， reduce toxic and side effects， but also improve the quality of life of EC patients， which can be widely used in clinic.

[Key words] Esophageal cancer; IMRT; Toxic and side effects; T lymphocyte subsets

食管癌（esophagus cancer）是一种发病率较高的恶性肿瘤，通常多发于中老年群体。每年世界范围内有超过30万人死于食管癌[1-2]。中国是食管癌发病率较高的国家，病死率占全世界食管癌病死率的一半左右[3-4]。由于患病后患者无法顺利吞咽食物，且机体消耗很大，会导致患者机体各项机能急速下降，严重影响患者的生存质量[5-7]。放射治疗是临床主要的治疗方式，但是单纯的放射治疗无法根据肿瘤大小和肿瘤的敏感性调整肿瘤照射的角度、剂量，疗效较为单一[8]。而适行调强放射治疗方式则有效改善了这一缺陷，能够根据患者患病范围确认的辐照区域内根据不同情况来调节强度、角度等。此方式下可以保证每个靶区辐射强度足够的同时剂量分布均匀，这样能够更好地提高疗效，减少出现副作用的概率[9]。本文选取了2016年12月至2019年12月来西南医科大学附属中医医院肿瘤血液病科治疗的116例食管癌患者为研究对象，对此进行了比较研究。

1资料与方法

1.1一般资料

以2016年12月至2019年12月来西南医科大学附属中医医院肿瘤血液病科治疗的116例食管癌患者为研究对象，随机分为对照组与研究组，每组各58例。其中对照组男38例，女20例，年龄45～79岁，平均（56.32±3.56）岁，病程6个月至2年，平均（1.47±0.75）年;研究组男37例，女21例，年龄46～78岁，平均（55.93±2.58）岁，病程6个月～2.5年，平均（1.51±0.75）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（ P >0.05），具有可比性。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①符合2018版《中國食管癌诊疗规范》[10]中关于食管癌的诊断标准，并顺利完成手术的患者;②所有患者在术前及术后均未行放疗及化疗等相关的治疗;③患者及家属知情同意并签署治疗方案知情同意书。排除标准：①患有其他严重器官疾病，如心脏、肝脏等疾病;②存在较为严重的免疫功能障碍、代谢系统障碍者;③患者为精神疾病或认知功能障碍患者，无法有效配合研究。

本研究已在伦理研究会备案并通过审核批准。

1.3方法

1.3.1对照组对照组患者根据其病情进展采取单纯的放疗方式[11]。采用三维适行放疗，根据肿瘤的形状、淋巴结转移的形状，合理避开脊髓。患者躺着不用动，做面膜固定后，将加速器围绕患者旋转，注意根据患者情况调整放疗剂量。

1.3.2研究组研究组患者采取 IMRT 放射治疗[12]：①首次扫描确立靶向范围：患者行仰卧位，使用热塑膜进行体位固定后采用 CT 增强扫描（使患者尽量平稳呼吸），层距3～5 mm，做好相应体表标记;②勾画靶区：根据扫描结果及患者肿瘤类型勾画靶区，食管原发病灶（GTV）标记其上下3 cm、前后左右外放7 mm，转移淋巴结（GTVnd）外放3 mm;计划靶区（PTV）为 CTV 外放5 mm;③处方剂量设定：95% PTV 为60 Gy/30 f;④正常组织剂量：双肺 V5≤55%，双肺 V20≤28%，双肺 V30≤18%，肺平均剂量≤15 Gy，脊髓最大剂量≤40 Gy，脊髓平均剂量≤10 Gy，心脏 V30≤30%;⑤治疗：采用直线加速器（美国 Varian trilogy）调整6MVX 线进行治疗。为保证治疗进度，以上过程每周需进行一次。两组患者皆治疗4周。

1.4观察指标及评价标准

观察并记录患者治疗前、后如下指标。①疗效[13]：按照 WHO 实体肿瘤疗效评价标准：肿瘤完全消失且维持超过4周为完全缓解;肿瘤体积缩小>50%且维持超过4周为部分缓解;肿瘤整体的体积缩小≤50%或增大<25%;病情进展为肿瘤的体积增大≥25%或者是在原有的基础上出现了新的病灶，控制无效。疾病治疗有效率=（完全缓解例数+部分缓解例数）/总例数×100.0%;疾病控制有效率=（完全缓解例数+部分缓解例数+稳定例数）/总例数×100.0%。②治疗后毒副反应：观察患者发生放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制、胃肠道反应、手足综合征以及食管狭窄或穿孔的情况。发生率=发生例数/总例数×100%。③ T 淋巴细胞亚群检测：使用流式细胞术方法进行检测，首先抽取外周静脉血后制备抗凝血，处理后使用荧光染色标记出淋巴细胞表面的 CD3+、CD4+、CD8+等分子，使用流式细胞仪检测计数。识别出 CD3+以及 CD4+和 CD8+T 淋巴细胞的数量，并计算比值;④比较两组的健康状况调查简表[7]（SF-36）评分。使用SF-36进行评价，从生理功能、躯体疼痛、社会功能、总体健康等方面评估对比两组生活质量，总分越高，说明生活质量越好。

1.5统计学方法

本研究数据使用 SPSS 20.0软件处理，计量资料用（x ±s）表示，组间比较采用 t 检验，多组间两两间的比较采用 q检验;计数资料用[n （%）]表示，组间比较采用χ2检验，P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者的有效率和疾病控制率比较

研究组患者治疗的有效率和疾病控制率（82.76%、86.21%）均高于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。见表1。

2.2两组患者的毒副反应比较

两组治疗后放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制、胃肠道反应、手足综合征、食管狭窄或穿孔及总发生率比较，差异无统计学意义（ P >0.05）。见表2。

2.3两组患者的T细胞亚群水平比较

治疗前两组的 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义（ P >0.05）;治疗后，研究组 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平较对照组高，CD8+水平较对照组低，差异有统计学意义（ P <0.05）;对照组治疗前、后的 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+比较，差异有统计学意义（P <0.05）;研究组治疗前、后的 CD3+比较，差异无统计学意义（P >0.05），而研究组治疗前、后的 CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+比较，差异有统计学意义（ P <0.05）。见表3。

2.4两组患者SF-36评分比较

研究组患者治疗后1个月、治疗后2个月及治疗后3个月的 SF-36评分均高于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。见表4。

3讨论

食管癌属于病死率较高的癌症，诸多因素都会影响其发病，如患者年龄，一般多发于中老年群体，男性发病率高于女性，部分地区食管癌高发与其生活习惯及饮食生活习惯密切相关。有研究发现还与遗传因素有很大关系[14]。且发病后初期症状常不明显，只是在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛，容易造成误诊。一旦发病就会处于中晚期，需进行手术治疗及放疗化疗的辅助。常规的放射治疗副作用较大，且进展缓慢。随着放疗化疗技术的不断精进，调强放射治疗的应用日渐增多。调强放射治疗中，辐射野会根据情况划分为多个细小的野（线束）。当初步扫描结束后需根据靶区的三维立体形状制订治疗计划，首先要考虑与危及的重要器官之间的关系来分配野的权重，确保一个射野内的强度是根据器官的重要性等进行分布，减少危及器官的束流通量，增加目标器官区域的束流通量，达到增强治疗效果的同时降低不良反应的目的。

本研究结果显示，研究组治疗的有效率为82.76%，显著优于对照组的63.79%，差异有统计学意义（ P <0.05）;同时研究组治疗的疾病控制率为86.21%，显著优于对照组的72.41%，差异有统计学意义（ P <0.05），这说明使用 IMRT 方法治疗不但提升了疾病控制率同时也提升了有效率。研究组在治疗后放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制、胃肠道反应、手足综合征以及食管狭窄或穿孔的发生率均低于对照组，差异无统计学意义（ P >0.05）。毒副反应是放疗化疗进行不可避免的不良反应，如何降低一直是难以攻克的难题，通过对调强的调整降低毒副反应是 IMRT 的优势所在。治疗前两组的 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+比較，差异无统计学意义（ P >0.05））;治疗后，研究组 CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+水平较对照组高，CD8+水平较对照组低，差异有统计学意义（ P <0.05）。T 淋巴细胞是在细胞免疫中发挥重要作用的淋巴细胞，所以 T 淋巴细胞亚群检测可以用来评价细胞免疫功能，其中 CD3+是 T 淋巴细胞表面的标志，CD8+是 B 淋巴细胞的标志。由此说明进行 IMRT 治疗，患者免疫功能损伤较小。两组患者不同时期的 SF-36评分可知，研究组治疗后1个月、治疗后2个月、治疗后3个月的 SF-36评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。患者的生活质量与其心理状态是相辅相成的，随着患者治疗疗效的提升，其恐惧等心理降低，其增强了治疗信心，无形中会提升治疗效果，形成一个良性循环。张磊等[15]观察了 IMRT 和单纯放疗治疗食管癌患者的临床资料，发现两组患者的临床控制率、客观缓解率、1年生存率、2年生存率比较，差异无统计学意义（ P >0.05），而 IMRT 组患者的放射性肺炎、骨髓抑制的发生率皆低于单纯放疗组，差异有统计学意义（ P <0.05），与本研究的结果有一定差异，考虑原因可能是由于地区差异或者样本量不同导致。笔者认为 IMRT 作为一种治疗食管癌比较先进的治疗手段，临床应用的前景比较良好，有望成为治疗食管癌的主要方式。

综上所述，食管癌患者采用 IMRT 方法治疗不但可有效提升疗效，降低毒副反应，同时可以提升其生活质量，可在临床进行推广应用。但同时也应注意本研究选取的例数较为有限，部分特殊情况没有完全纳入，后续还需进一步地进行验证和深入探索。

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（收稿日期：2021-02-01）