肾肿瘤肾部分切除术中肾动脉不同阻断方式的疗效分析

荣 禄，丁德刚，刘建军，郝建伟，杜 涛，王向阳

(河南省人民医院，郑州大学人民医院泌尿外科，河南 郑州，450003)

肾部分切除术已成为治疗局限性肾肿瘤的金标准[1]。自1993年Winfield等首次报道腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)以来[2]，LPN凭借微创、术后康复快等优点，已逐步取代传统开放手术。手术区域血供的阻断对减少术中出血至关重要，传统阻断方法是单独钳夹肾动脉或同时钳夹肾动、静脉，这种肾蒂阻断的方式可提供无血的手术视野，同时也是引起肾脏热缺血的原因，使缺血性肾损伤成为可能[3]。影响LPN术后肾功能的因素主要有基础肾功能、保留肾实质的数量、热缺血时间等，其中热缺血持续时间是外科医生可控的主要因素之一[4]。高选择性、节段性肾动脉阻断既可提供无血的手术视野，同时也能将缺血性损伤的风险降至最低，有效保护肾功能。本研究通过回顾分析2019年7月至2020年7月我院收治的62例局限性肾肿瘤患者的临床资料，对比腹膜后腹腔镜高选择性肾动脉阻断与全阻断方式行肾部分切除术的临床疗效，探讨两种肾动脉阻断技术的优劣。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年7月至2020年7月我院手术治疗的62例局限性肾肿瘤患者作为研究对象，分为A、B两组，A组术中行高选择性肾动脉阻断肾部分切除术(n=31)，B组行肾动脉全阻断肾部分切除术(n=31)。两组患者临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)肾脏肿瘤诊断明确，单侧，肿瘤位置适合行腹膜后腹腔镜手术；(2)美国癌症联合委员会肾癌TNM分期为T1aN0M0和(或)T1bN0M0期；(3)未合并严重心脑血管疾病；(4)患侧肾脏无开放或腹腔镜手术史。排除标准：(1)合并糖尿病、肾病和(或)高血压肾病等慢性肾功能衰竭；(2)存在凝血功能障碍；(3)合并肾上腺嗜铬细胞瘤；(4)合并其他严重器质性疾病,手术耐受性差。本研究纳入的患者术前均无腰痛、腹部或腰部包块，个别有肉眼血尿，大部分为体检时行超声或因其他疾病行CT检查偶然发现。术前均行B超、增强CT、CT血管造影(图1)等检查，评估肾脏肿瘤位置、大小、深度、肾脏血管走行及肿瘤血供情况。本研究经患者知情同意及医院伦理委员会批准。

图1 术前CT肾脏血管三维重建 图2 术中分离肾肿瘤供血动脉分支 图3 术中夹闭肾肿瘤供血动脉

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，患者取健侧卧位，抬高腰桥。常规消毒铺巾后取三点法(腋后线12肋下、腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上缘)穿刺，制作人工气囊扩张后腹膜腔隙，建立工作通道，剔除腹膜外脂肪，切开肾周筋膜及脂肪囊，在肾实质表面钝性与锐性分离显露肾脏、肿瘤，充分显露手术部位。而后紧贴腰大肌表面分离至肾门处，找到并分离肾动脉、肾静脉。B组用血管夹同时阻断肾动脉主干及肾静脉；A组继续向下游离肾动脉主干，直至游离出二级甚至三级肾动脉(图2)，采用血管夹控制肿瘤所在区域的肾段动脉，游离并阻断肾段动脉(图3)。用剪刀距肿瘤边缘0.5～1.0 cm处完全切除肿瘤及周边肾实质，用可吸收倒刺线缝合肿瘤基底部及集合系统，0号可吸收线连续缝合关闭肿瘤。去除血管夹闭钳，恢复血流，0号可吸收线间断缝合渗血及缝合不牢部位，检查无明显活动出血，术区止血纱布覆盖，留置肾周引流管1根，标本置入标本袋取出，常规检查肿瘤包膜是否完整，切缘有无正常肾组织包绕。

1.3 观察指标 观察并记录两组手术时间、肾脏热缺血时间、术中出血量及术后住院时间，同时记录并对比两组术前及术后1个月肌酐水平、尿素氮、肾小球滤过率等指标。

2 结 果

62例手术均顺利完成，无中转开放及输血病例。A组手术时间、热缺血时间长于B组，术中出血量多于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。两组患者术后均无出血、感染、漏尿等并发症发生。术后病理检查证实肾透明细胞癌50例，乳头状细胞瘤7例，嫌色细胞癌5例，无切缘阳性患者。两组患者术前血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1个月复查，A组血肌酐、尿素氮均低于B组，肾小球滤过率高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3；患者全身状况良好，复查CT等相关检查未见肿瘤局部复发或远处转移。

表2 两组患者手术相关指标的比较

表3 两组患者术前、术后肾功能变化的比较

3 讨 论

随着人们健康意识的提升，越来越多的早期肾癌在体检中被发现，早期肾癌的治疗目标是在完整切除肿瘤的前提下最大可能地保留肾单位，因此肾部分切除术已成为局限性肾肿瘤的首选治疗术式[5]。随着腔镜技术的发展，LPN已逐渐取代传统开放手术[6]。腹膜后腹腔镜肾部分切除术于1994年首次报道[7]。选择经腹腔或后腹腔途径取决于术者的偏好、肿瘤位置、肿瘤大小等因素；对于单发、体积较小的肿瘤，经腹膜后途径，患者术后康复较快，可缩短住院时间[8]；经腹腔途径，手术操作空间较好，适于复杂肿瘤或巨大肿瘤、肾肿瘤R.E.N.A.L.评分或直径-轴距-极距肾肿瘤评分较高的肿瘤，同时可有效缩短手术时间[9]。根据本中心的经验，对于体积较小的肿瘤，我们更倾向于选择后腹腔途径。尽管经腹腔途径提供了更大的操作空间，可显示腹侧肿瘤的最佳角度，但由于前方肾静脉的干扰，术中很难分离肾动脉及其分支；相反，经后腹腔途径则相对容易。虽然经后腹腔途径处理肾脏腹侧肿瘤时没有较好的角度，但为肾脏上、下极肿瘤提供了理想的缝合角度，使之能得到较好的处理。

与开放肾部分切除术相比，LPN具有创伤小、康复快、住院时间短的优点，但手术时间、热缺血时间通常较传统开放手术长[10]，热缺血时间的延长会对肾功能造成一定损伤，一般认为热缺血时间超过30 min，肾功能会出现不可逆的损害。因此热缺血时间成为许多术者开展LPN尤其复杂肾肿瘤切除的棘手问题。目前普遍认为，残余肾单位的数量与质量对肾部分切除术后肾功能的恢复起决定性作用，而热缺血时间延长是导致术后急性肾衰竭或远期慢性肾衰竭的一个重要因素，肾动脉的夹闭是导致肾缺血/再灌注损伤、肾功能损伤的原因[11]；既往多项研究表明，热缺血损伤不应超过20 min[12-13]，目前较多学者提出零缺血肾部分切除术治疗肾肿瘤可更好地改善肾脏微循环、肾小球滤过功能。术中保护肾功能的方法较好，如不阻断肾动脉、低温肾部分切除术。不阻断肾动脉的肾部分切除术，血液损失显著增加，手术时间延长。因此仅局限于浅表部位的肾肿瘤，并未得到广泛应用。低温肾部分切除术及机器人手术等，虽能取得较理想治疗效果，但高昂的治疗费用使其临床应用无法普遍推广[14]。

高选择性肾动脉阻断肾部分切除术选择性地阻断了肾肿瘤所在区域的血供，保留了大部分非肿瘤所在区域的肾脏血供，减小了因阻断整个肾脏血供对肾功能造成的损害，利于术后肾功能的恢复。由于选择性肾动脉阻断需分离找到供应肾脏肿瘤的分支血管，因此，相较肾动脉主干的阻断，其手术时间更长、分离血管带来的创面更大、术中出血更多，由于我们阻断的仅为肿瘤所在区域的肾动脉分支，因此对阻断时间的要求会宽松一些，这样可有更多的时间切除肿瘤与缝合，这也是本研究中A组热缺血时间长于B组的原因。本研究结果显示，虽然A组手术时间长于B组，但手术效果、切缘阳性率两组相当，术后肾功能恢复好于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。

肾动脉主干发出前尖段、前上段、前中段、前下段及后段肾段动脉供应相应的肾段区域。文献报道，CTA或磁共振血管成像可提供高质量的肾动脉图像，并为肿瘤的血管分割、滋养分支提供多角度的观察，其显示肾动脉变异的敏感度接近100%[15]。此外，行腹膜后LPN时，常规应用术中超声探查肿瘤位置与血运，不仅节省了手术时间，还能监测阻断的肾动脉分支是否正确，同时确定肿物边界，降低手术切缘阳性率。我们的经验显示，68.72%的肾动脉一级分支、47.95%的二级分支有充足的解剖游离空间，大部分是可以充分解剖显露的，分离目标节段肾动脉分支约1 cm即可[12]。但以下情况需阻断肾动脉主干：(1)血管畸形，如合并异位肾动脉，术中难以确定肾门内的肾段供血动脉；(2)肿瘤距肾门太近时，难以在没有肿瘤压迫的情况下暴露节段动脉；(3)合并肾实质出血，且出血不能随节段动脉的阻断而得以控制。此外，对于靠近肾实质、广泛浸润的体积较大的肿瘤，往往接受多个节段分支来源的血供，也不适于肾动脉高选择阻断[16]。

游离肾段动脉时，肾静脉、肾盂及输尿管的损伤是常见并发症。肾静脉的破裂可用钛夹夹闭，肾盂及输尿管的损伤，留置双J管引流后可治愈。至于术后并发症，血尿通常系术中肾盂肾盏缝合不严密所致，术后少量出血可采取绝对卧床休息、监测生命体征、补充血容量等非手术治疗，严重时可采用超选择血管栓塞介入治疗或手术止血。

对于T1期局限性单发肾肿瘤，腹膜后腹腔镜高选择性肾动脉阻断肾部分切除术虽然手术时间有所延长，但出血量未明显增加，且利于保护正常区域的肾单位，从而最大限度地保护肾功能，相信随着术者经验的不断积累，其会在LPN中具有更广阔的应用前景。